TURP虽在器械的改进及技术的进步,并发症明显降低,但仍有0.2%~1.5%的死亡率。因此一些简单安全有效的治疗措施,如经尿道前列腺切开术( TUIP )对于那些高龄而全身情况不能耐受TURP 者不失为一种可选择治疗手段。TUIP 手术时间短、操作容易、出血和并发症少、逆行射精发生率也低,而临床症状改善程度却无显著差别,进而认为对老年高危患者不适合做开放性手术和TURP者,TUIP具有明显的优势。
手术时应注意:
1、中叶增生突入膀胱的前列腺要彻底切除。
2、膀胱颈部抬高的部分尽量全部切除,以使膀胱到尿道平缓衔接。
3、将膀胱颈到精阜间切成一直径1.0~1.5cm的隧道。
4、精阜和前尿道的连接部也要平缓衔接,不要形成台阶。
5、中叶、两侧叶至尖部做平均切割,以免一侧切除过多,致对侧叶缺少支撑塌向此侧造成通道不畅。
前列腺癌电切术的主要目的是解除尿路梗阻,只要精阜与膀胱颈之间形成一条满意的通道保证排尿通畅即可,并非切除全部前列腺。前列腺癌经尿道姑息切除方法与TUIP类似(图8-2-51),但前者用来术中定位的标志可能不很清楚。术中所见到前列腺癌组织呈淡黄色、粗颗粒状、质地较脆(图8-2-52)。由于前列腺癌组织硬而无弹性,妨碍电切镜移动,因而比良性前列腺增生腺体切除更加困难。前列腺癌好发于外周带,前列腺的固有包膜常常早期就已被癌组织所侵犯,以致术中不易辨认;精阜的位置和形态可能被癌组织肿块移位或扭曲;有时外括约肌甚至被癌组织累及,表现为外括约肌凹凸不平或变硬。因此,电切前列腺尖部时,即使没有损伤尿道外括约肌也可能会引起术后尿失禁。手术前后应向患者及家属强调这一点。
并发症的防治和术后处理:
一般并发症的防治和术后处理同 TURP 术。
高龄高危患者 TURP 后发生意外甚至死亡主要在术后48小时内。常见的原因包括药物相关的心肌功能不全、心肌梗死和顽固性低血压、通气不足、心律失常。因此,术后必须早期发现和处理合并的心血管疾病以及吸氧、祛痰、扩张支气管等措施保证呼吸道通畅。
糖尿病患者,术后保持血糖在5.8~11.00mol/ L尿糖在±~+范围。进食后根据血糖值随时调整胰岛素用量,必要时请内分泌科协助治疗。
伴有消化道溃疡者,为了防止术后消化道出血,术前常规抗酸药治疗3~5天。
术后患者出现一过性精神失常,多系高龄患者耐受性下降、局麻药吸收所致,可予以镇静药对症处理。
术后6周内发生意外的主要原因是革兰氏阴性杆菌败血症、心脏停搏、肺栓塞、肺炎等。因此,必须根据这些原因制定相应的治疗措施,包括有效抗生素的选用,早期下床活动,保持大便通畅等。
参考文献:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京:人民卫生出版社,2019.