【指南 】 泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识

手术暴露的原则是必须便于手术操作以及可能出现的并发症的处理，这点在肾手术中尤为重要。因为肾位于腹膜后上部深处，而且其手术入路还受到低位肋骨、肝及脾的影响，一旦肾大血管在术中受到损伤将很难通过较小的手术切口进行控制或修复，对于较大肾癌或存在肾周组织炎症时尤其如此。不恰当的暴露会增加手术难度，可能引起过度牵拉，造成肌肉和肋间神经损伤，从而加重术后疼痛。   肾手术在选择手术切口时需考虑的因素有：拟行手术类型，基础肾疾病史，既往手术史，是否合并肾外疾病需要同时行其他手术，是否需要行双侧肾手术，以及患者体型。躯体畸形如脊柱后凸，或患严重的肺部疾病，都可能会使常规的手术入路不能应用。   腹膜外腰切口   该手术入路可较好地暴露肾实质和集合系统。该入路不经过腹腔，对腹腔脏器影响小，同时避免了腹腔污染，采用固有肾周间隙便于引流。该入路尤其适合肥胖患者，因其大部分腹膜坠向前方，即使用于体重巨大的患者，该入路也能提供较好的暴露。该入路的缺点是，肾蒂暴露不如前壁经腹膜径路，另外，也不适用于脊柱侧弯或伴有心肺疾病的患者。   该手术入路多采用第11肋间或第12肋下腰部切口，具体应取决于肾位置以及肾病变位于肾上极或下极。腋中线位于腰部切口中央，是最大暴露处。受骶棘肌限制，其后界常位于肋骨颈部。确定切口位置的最佳方法是，在患者尿路造影片上，从肾门水平作一条水平线向外侧延伸，与其相交的最外一根肋骨就是切口位置(图50-5)。当需要暴露肾上极时，选择上一肋间较为合适。     患者麻醉并行气管插管后取侧卧位，背部尽量靠近手术台边缘，以保证不妨碍术者进行操作，并使第12肋位于腰桥上方。下方的下肢屈曲90°，上方的下肢伸直，以保证患者身体稳定。于膝关节间放置一软枕，并在腋下放置一海绵垫以防腋窝血管神经受到压迫。用一宽绷带系于患者大转子处，并固定于手术台可移动部位，以使患者保持上述体位(图50-6)。可用Mayo架支撑伸展的上肢，调节其高度使患者上肢保持水平，并使其肩部轻度旋前。     临近切皮前再缓慢折曲手术台、升高腰桥，以最大程度地减少患者处于这一体位的时间。折曲手术台可以增加肋缘与髂嵴间的距离，拉伸胁腹部肌肉和皮肤。脊柱强直的患者因其侧屈程度有限，应确保其下肢紧贴台面。由于该体位会使下腔静脉受到压迫并使下肢下垂，导致静脉回流减少，因而老年人或心肺功能不全患者对此体位的耐受性较差。同时，该体位也会限制受压侧肺部的通气。因此在患者侧卧位、抬高腰桥后都应注意监测患者的血压，一旦发现血压降低应立即降低腰桥，放平手术台。另外，由于这种体位需架起腰桥，可能会引起对侧既往已行手术肾的缺血性损害。   腰切口位于相应肋骨上方，起自骶棘肌外侧缘左侧12肋切口，分离腹外斜肌、背阔肌、下后锯肌，用手术刀或电刀切开肋骨膜，用扁平骨膜剥离器游离肋骨膜用Doyen骨膜剥离器将骨膜从肋骨内面分离并使其完全游离。肋骨近端用环形肋骨切除器横断切除，切除端应尽量靠后，以使回缩的肌肉恰好可向后覆盖锐利的肋骨断端，避免术者受伤。肋骨可用Kocher钳夹起，锐性分离其前方附着的肌肉直至将其完全游离去除。   切除第11肋时，要特别注意胸膜反折处，因为其正好通过第11肋下缘前中1/3交界处，并覆盖切口后部，与膈肌下部的肌筋膜组织相邻。锐性分离附着于横膈的肌筋膜，并将胸膜向上方推移。或将附着于12肋后内侧部分的膈肌下部肌筋膜分离，这样就可将下部膈肌和胸膜均推至切口上方   在肋骨骨膜床作切口，暴露Gerota筋膜先切开腰筋膜，然后伸入两指至肾周间隙，将下方腹膜向前方推移。用手指将外侧腹膜返折部从前腹壁和腹横筋膜处向前剥离。锐性分离并切开腹内斜肌与腹外斜肌，或在腹横肌下插入两指将其撑起，并用电刀将其切开。向上按压控制出血，或让助手钳夹血管止血或电凝止血。注意暴露并保护肋间神经血管束，因为其恰好在腹内斜肌和腹横肌间向前下走行。在神经下方沿切口方向钝性分开腹横肌。   使用Finochietto牵引器暴露切口，牵引器下垫湿纱布以防其折断肋骨。从后方切开Gerota筋膜进入肾周间隙，以免损伤腹膜。谨慎操作以免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经，因其恰好从腰大肌外缘后方发出，在肾窝内沿腰方肌前表面下行。   缝合切口时需保证肌层和筋膜层对合良好。为便于缝合，应放低腰桥，并将手术床置于水平位。缝合腹横肌时须小心，避免伤及肋间神经及其分支。可以在自椎间孔发出的肋间神经的神经鞘内注射0.5%丁哌卡因，以减缓术后疼痛及胸廓下部肌肉的不自主僵直，在切口下方另做一小切口放置引流管   行肾下极或上段输尿管的手术、放置肾造瘘管、肾周脓肿引流，都需选用第12肋下切口。其缺点是切口较正常肾位置低，暴露肾蒂和肾盂相对困难，还可能受到髂嵴和肋下神经的影响。但儿童则不存在这个问题，因为其下位肋骨较软，很容易向上推移以暴露肾。   肋下切口起自骶棘肌外侧缘与第12肋下缘交点，沿第12肋下缘并与其保持一指宽的距离直至腹前壁。过腋中线时应稍向下弯曲，以避免损伤肋下神经，可将切口延至腹直肌外侧缘，视肾脏位置及病变性质适当延长切口。   行肋下切口时需分离切口后部的背阔肌以暴露腹外斜肌后缘。分离切口后部起于腰筋膜、止于四根下位肋骨的下后锯肌，然后向前分离腹外斜肌，暴露发出腹内斜肌和腹横肌的腰背筋膜融合层。分离腹内斜肌后，根据切口与肋下神经的位置关系，在肋下神经上方或下方钝性分离腹横肌(图50-14)。应尽量避免损伤肋间神经，否则会导致术后持续性疼痛，或者出现由于肌肉去神经支配而引起的胁腹部隆起。有时为了更好地暴露切口后部，需要切开腰筋膜和骶棘肌侧缘，甚至需要分离连接第12肋颈部的肋横突韧带以更好的牵开肋骨。该切口的关闭过程同上所述。   本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版