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【专家论坛 】 卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术
前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的标准治疗方式。但是，前列腺癌根治术后可能出现尿失禁和勃起功能障碍等并发症。鉴于血管神经束(NVB)在尿控和性功能中的重要地位，我们首次提出了卷管法保留NVB的达芬奇机器人前列腺癌根治术。
卷管法保留血管神经束的机器人前列腺癌根治术
1、显露前列腺，缝扎DVC
在脐旁正中韧带外侧打开腹膜，沿腹壁和腹膜之间的白色疏松组织分离进入耻骨后间隙，沿腹膜切口向两侧扩大，直至输精管水平。离断脐正中韧带，继续向盆腔深处分离，剔除前列腺表面附着的脂肪组织，显露前列腺、耻骨前列腺韧带及两侧的盆筋膜。在盆筋膜返折处打开盆筋膜，将肛提肌纤维推至盆壁方向，直至显露前列腺尖部。充分显露前列腺尖部和DVC。然后用2-0可吸收线“8字”缝合DVC并打外科结(图1)。
2、分离膀胱颈
助手牵拉气囊判断膀胱颈的位置，用单极电刀靠近前列腺基底部锐性分离，显露膀胱颈肌纤维，切开颈部前壁组织后向两侧壁延伸切口。助手用分离钳上牵尿管以抬高前列腺底部，靠近前列腺包膜向侧后切割、离断膀胱颈后壁组织，注意防止损伤输尿管开口(图2)。
3、分离输精管和精囊
沿前列腺和膀胱后壁之间向下分离出输精管并上提，游离离断输精管，提起输精管，在其外侧找到精囊并紧贴其表面锐性分离，精囊角外的精囊动脉可上Hem-O-lok夹后离断(图3)
4、分离前列腺背面
上提输精管和精囊，横行切开狄氏筋膜。露出黄色脂肪层，继续向深部分离直至尖部，使前列腺背侧面与直肠分开，并向两侧分离，孤立出前列腺侧血管蒂(图4)。
5、处理前列腺蒂，保留 NVB
牵拉前列腺以充分显露前列腺蒂，采用Hem-O-lok分段夹闭前列腺蒂，然后靠近前列腺用剪刀锐性离断(图5)。在分离的过程中会有些出血，用吸引器吸除渗血，保持视野清晰，避免应用电凝以免伤及NVB。注意，不要切破包膜以免切缘阳性。
6、分离尿道
将前列腺向头侧牵拉以维持一定张力，在缝扎线的近端切断DVC，贴近前列腺尖部包膜锐性切断尿道，尿道残端保留0.5cm以上。切除尖部两侧及尿道后方的残留组织，完整切除标本(图6)。检查有无直肠损伤，创面有无渗血。
7、卷管法保留NVB
采用4-0倒刺线缝合前列腺蒂边缘和直肠前壁筋膜，然后从远端向近端连续缝合。通过缝合，可以使前列腺蒂向内侧翻卷成管样结构(图7)。
8、膀胱颈尿道吻合
采用3-0倒刺线，双针法连续缝合膀胱颈和尿道。首先将两根倒刺线的末端打结固定，每根倒刺线长度约12cm，将两根针从膀胱颈后壁正中穿出，相应尿道端12点做由内向外的缝合，一根针顺行从尿道12点缝合至9点；另外一根针逆行从尿道12点缝合至3点，拉紧缝线，置入新的 F18导尿管，两根针继续缝合至12点处打结(图8)。注意，打结后不上Hem-O-lok夹。
卷管法保留血管神经束的优势
近年来，越来越多的研究证实保留 NVB有助于前列腺根治术（RP）后尿控和性功能的恢复。但是，在 RP中保留 NVB后，创面往往有渗血，此时，若用双极电凝止血，热损伤可能会损伤 NVB。而且，常规保留 NVB后，下一步操作往往是直接吻合膀胱颈和尿道。若NVB直接裸露，无论渗血渗液刺激还是膀胱后壁的摩擦，都可能影响 NVB。
如何既减少出血，又不损伤 NVB 呢？ 我们创新性地将 NVB 缝合成卷管样结构，通过倒刺线的连续缝合，能使创面良好止血，尽量避免盆腔内渗血渗液对 NVB的影响，同时，将 NVB缝合成卷管状，可以对 NVB 形成保护。我们对23例患者 Gleanson评分<7、PSA<10的局限性前列腺癌行保留NVB的机器人前列腺根治术（RARP），其中 12 例患者在术后8个月时性功能已明显恢复。
来源：张雪培,朱照伟,王声政,陶金,于栓宝,范雅峰.卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术.现代泌尿外科杂志,2021,(1):1-4.
2021-07-19
