前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术无论是经腹还是经腹膜外其手术步骤大体相同，术中常规使用超声刀及双极电凝可以明显减少出血渗血。手术经腹或腹膜外进入耻骨后间隙。暴露耻骨前列腺韧带、膀胱及前列腺前壁，打开盆内筋膜，暴露出前列腺尖部及阴茎背深静脉复合体( DVC），对DVC的处理是手术止血的关键，常规予可吸收线或倒刺线先行缝扎以减少离断前列腺尖部的出血。临床上也有对前列腺体积较小及为术后早期尿控恢复考虑不予缝扎DVC的患者，但离断前列腺尖部出血会相对增多；根据导尿管气囊确定膀胱颈位置并离断膀胱颈，前列腺断面的出血可予双极电凝止血一般效果满意；在前列腺基底部后方找到输精管及精囊，此处要注意勿损伤精囊动脉，需予Hem-O-lok结扎离断；显露Denon villier筋膜，根据要保留性神经的程度选择在 Denonvillier筋膜前后层之间或De-nonvillier筋膜前层同前列腺包膜之间钝性分离至前列腺尖部背侧，避免损伤直肠。
处理前列腺侧韧带时对神经血管束(NVB)的处理是控制出血的关键，对于早期肿瘤可行筋膜内切除以完整保留NVB，同时明显减少出血；对于中晚期肿瘤术中一般会损伤 NVB。则可予Hem-O-lok在膀胱颈部附近结扎NVB以减少出血；离断前列腺尖部及尿道时避免损伤DVC，尿道同膀胱颈吻合时缝合选用1/2弧度小针可以避免在狭小空间操作中损伤盆壁静脉丛引起出血，一旦损伤出血予纱布压迫及双极电凝可止血；淋巴清扫时注意保护髂内外静脉，一日损伤，小伤口可用钛夹夹闭，较大伤口用血管缝线缝合，一定要在视野清晰下操作，避免加大损伤。
膀胱全切及尿流改道
目前腹腔镜下膀胱癌根治术及尿流改道的方法和步骤并不统一，现以标准淋巴结清扫、膀胱全切、“W”形回肠新膀胱为例，对其围手术期出血防治作简要叙述。
1、Trocar建立通道
此时容易损伤腹壁血管，经肚脐置入第1个Trocar后，可以利用腹腔镜光源观察皮下血管走行，尽量避免对血管直接穿刺；同时在术后关闭切口时，在拔出Trocar后应仔细观察是否存在活动性出血并彻底止血，还应全层缝合以进一步防止出血。
2、髂外血管周围的淋巴结清扫
注意避免高温的超声刀尖端烫伤血管壁和撕扯髂外静脉，下方避免损伤旋髂静脉，并注意从股管出来的副闭孔动脉，外侧注意保护生殖腺静脉。此外老年人的髂外动脉常伴有动脉硬化，会“S”形迂曲绕到髂外静脉的侧方或后方。
3、闭孔神经周围的淋巴结清扫
闭孔神经中段往往距血管较远，常常在此处剪开脂肪组织找到闭孔神经向上清扫到髂静脉深面，向下到清扫闭孔处可见到闭孔动、静脉。上方避免损伤髂静脉，下方可保留或结扎切断闭孔动、静脉，但要避免撕断闭孔静脉，造成闭孔静脉缩入闭孔内止血困难。
4、髂内血管周围的淋巴结清扫
沿髂内动脉向下清扫，其前干的终末支是脐动脉，脐动脉上方为膀胱下动脉，将此2支血管结扎，减少膀胱切除时的出血。再往后和往下是膀胱静脉丛和膀胱动脉分支形成的侧韧带，边分离边用 HemO-lok结扎。
5、膀胱全切
男性患者膀胱全切术中出血主要来自DVC和膀胱前列腺外侧静脉丛，DVC含有阴茎背深静脉的浅支、深支和交通支，同时也含少量小动脉，血管多、血流丰富，是男性膀胱根治性切除术中极易出血的部位。因此，在处理DVC时，应将DVC分离至尽可能细、清楚，再尽量靠近耻骨联合缝扎后，靠近膀胱切开，在处理膀胱前列腺外侧静脉丛、膀胱侧韧带等结构时，可采用Ligasure或KLS能量平台等血管闭合系统。在前列腺两侧切开盆底筋膜时要离开前列腺，避免前列腺表面血管出血，同时还要注意保留变异的副阴部下动脉。
手术过程中应该遵循“层面解剖”的理念，膀胱全切术中存在着许多无血管或寡血管层面，如：髂血管及其分支表面、骨盆壁层筋膜和肌肉的盆内侧间隙、膀胱侧壁的外缘、耻骨后间隙(Retgius间隙)、直肠膀胱间隙以及直肠膀胱筋膜(Denonvilliers筋膜)等均为寡血管层面，在寡血管层面的间隙进行分离时，使用分离钳和弯剪或超声刀即可；对需要切断的坚韧的膀胱后韧带和前列腺侧韧带，在Hem-O-lok夹闭后使用弯剪剪断；其他需离断的结缔组织，宜使用超声刀等其有闭合血管功能的设备，超声刀用慢档凝闭、快档完全离断后再移动超声刀头，不要撕扯硬拽；缝扎DVC时，如应用V-lock线，建议缝扎3次以上；如使用普通缝合线，建议“8”字缝合后保证紧密打结即可。熟知和善于利用寡血管层面按照合理顺序进行，既能减少术中出血，又能节约手术时间。
6、回肠新膀胱
主要是注意肠系膜出血和吻合口出血，重在结扎牢靠，尿道新膀胱吻合后可牵拉导尿管，利用气囊压迫尿道残端。
此外，还应遵循以下处理原则；①髂内血管可以直接夹闭或缝扎，髂外血管只能予以缝补血管壁；②动脉性出血迅猛，应及时压迫出血口后进行下一步处理，而静脉性出血可通过升高气腹压力减缓出血速度；③应对出血沉着冷静，及时吸除积血以保持视野的清晰。
术后出血防治
1、严密观察病情
患者术后要心电监护24h，密切观察患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征，并注意观察患者尿量及引流液的颜色和引流量。
2、疼痛管理
泌尿外科术后除切口疼痛外，导尿管和各种引流管均可以导致患者疼痛不适。通过术后多模式镇痛，可有效缓解患者术后的疼痛程度，减少疼痛应激反应，改善患者预后。
3、肠道管理
腹腔镜手术多数为经腹腔路径，对肠道功能有一定影响，术后容易出现腹胀的情况。膀胱全切肠代膀胱术，手术直接涉及肠道，更容易出现肠胀气，肠梗阻等情况。患者术后可采用半坐位，同时术后早期少量饮水，下床活动，可促进肠蠕动恢复。
4、管道管理
尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。包括早期拔除引流管，非下尿路术后早期拔除尿管等，均可达到术后加速康复的目的。
参考文献：中国医疗保健国际交流促进会 泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.
