早泄( PE) 与勃起功能障碍( ED) 在临床常见，多项流行病学研究证实 PE 与 ED 常共同存在，过去10年的资料报道高达50% 的早泄男性也报道有ED，因此最近国外有学者提出勃起和射精控制丧失( LCEE) 的概念，将PE与 ED共病作为一个分类实体，但未明确区分PE 与 ED 的发生先后。
PE /ED 共病治疗方法
基于诊断，ED与PE共病的治疗应根据 ED 和 PE 的病因、两者各自分类、发生顺序实施个性化综合治疗。PE 与 ED 共病治疗流程见图 1。
治疗目标
同时改善ED和PE相关症状，终止ED和PE的恶性循环，提升生活质量。
治疗原则
原发性PE合并ED者，可同时治疗PE和ED。明确由ED导致的PE，可先治疗ED或同时治疗。对明确由PE 导致的 ED 或分不清孰先孰后者，应同时治疗PE和 ED。治疗时需重视病因治疗，注意对患者及伴侣的心理疏导及相关医学知识教育，建立患者的依从性，重视女性对疾病发展和治疗的作用，定期随访评估疗效。
治疗方法
理论上治疗 ED 和 PE 的方法可联合应用于ED与PE共病的治疗，但是在选择时需充分考虑联合应用的疗效和不良反应，特别是药物联合应用时需警惕不良反应及部分 PE 治疗方法对勃起功能的潜在影响。
①一般治疗
重视病因治疗，无论哪种类型的共病，注意对PE和ED各自风险因素的评估和治疗。生活方式的改善也很重要，包括科学饮食、适量运动、合适的性生活频率等
②心理-行为治疗
客观分析PE与 ED共病中相关的心理因素，进行合理的心理状态评估及疏导，必要时请心理科或精神科医生对患者进行治疗。重视女性对患者心理因素的影响，可对患者及性伴侣共同进行心理疏导，共同纠正错误的观念并教育性知识，女性的积极参与和配合有利于患者的治疗及医从性建立。如果同时存在女性性功能障碍，建议同时由妇科医生对女性进行治疗。常见的行为疗法包括挤压法和停-动法，这两种方法有助于患者感受中等强度的兴奋度，增加性自信及自尊心，需要循序渐进地进行训练，并且需要女性的配合。
③药物治疗
明确由 ED 导致的 PE 可先采取PDE5i 治疗，若 PE 症状无明显改善，再考虑联合 PE 治疗方法。需要同时治疗 PE 和 ED 者，有学者尝试PDE5i 联合达泊西汀治疗。一项多中心双盲随机对照研究表明，PDE5i 联合按需服用达泊西汀 30 或 60 mg治疗 ED 与 PE共病患者12 周后，联合用药组相较安慰剂 + PDE5i 组 IELT 从3. 4min 提高到5. 2min。另一项非盲单臂研究则发现，按需服用达泊西汀30 mg + 西地那非 50 mg 可显著改善 IELT 和 IIEF-5 评分。亦有报道认为 ED 治疗有效的情况下，PE 治疗疗效较好，反之则 PE 治疗疗效较差。联合用药引起的常见不良反应包括恶心等，需注意的是有联合用药后发生晕厥的报道， 联合用药安全性仍需大样本研究评估。在 ED 和 PE 的治疗中均观察到药物联合心理-行为治疗较单独药物治疗疗效更好，ED 与 PE 共病治疗时也可选择二者联合治疗。
④传统医学治疗
尽管 PE和ED是不同的疾病，但是中医对有相同病机的患者采取相同的治疗，即所谓“异病同治”。常用药物: 肾气不固用金匮肾气丸加减，阴虚火旺用知柏地黄汤加减，心脾两虚用归脾汤加减，肝气郁滞用柴胡疏肝散加减，心肾不交用黄连清心饮加减，肝胆湿热用龙胆泻肝汤加减，肝郁肾虚用翘芍方。有报道认为针灸对ED及PE的治疗有一定的疗效，但是仍需要更多研究进一步证实。
⑤手术及其它治疗
对于手术治疗，ED除假体植入术外尚无明确长期有效术式，而 PE 目前尚 无良好循证推荐的成功术式，因此ED与PE共病时慎重考虑手术。治疗 ED 的方法还有低能量冲击波等，而 PE治疗还包括长效SSRI 的超适应症用药、局部麻醉剂按需使用等( 需注意这两类药物对勃起功能的潜在影响) 。目前尚缺乏这些治疗联合应用于共病的临床报道，有待于进一步探索。
达泊西汀及 SSRI 联合PDE5i 治疗PE与ED共病的有效性
流行病学研究表明，PE 与 ED 时常共存。早期一项研究表明，他达拉非( 20mg) 并不影响达泊西汀( 60mg) 的药代动力学，西地那非(100mg) 可以轻度改变达泊西汀的药代动力学( 药时曲线下面积升高22% ) ，但这种作用不具有临床意义。同样，达泊西汀也没有影响他达拉非或西地那非的药代动力学参数。因此，在药代动力学方面上，达泊西汀和PDE5i 进行联合治疗在临床上不会引起具有临床意义的相互作用，因此能共同发挥其治疗功效。
Mcmahon 等 的 研 究 纳 入 了 429 例 接 受 PDE5i 治疗的 PE /ED 共病患者，主要临床结果为 IELT、临床总体印象变化( CGIC) 、PEP 和 TEAEs。安慰剂组( PDE5i + 安慰剂) 的 3.4 min 和达泊西汀组( 达泊西汀 + PDE5i) 的5.2 min 的 IELT 显著提高 ( P≤0.002) ，达泊西汀组中 56. 5% CGIC 描述其 PE 至少“更好”的比例明显高于安慰剂组的 35. 4% ，且 PEP 的结果指标亦明显好转。DAP-SPEED 研究 纳入了 74 例 PE /ED 共病患者，53 例患者评估了达泊西汀/西地那非联合用药 4 周后总体印象变化 ( GIC) 、IELT、PEP 和 IIEF 得分。4 周治疗期结束后，发现患者的平均 IELT 从( 22. 72 ± 15. 16) s 增 至( 68. 25 ± 82. 33) s( P < 0. 001) ，平 均 PEP 从 ( 0. 86 ± 0. 72 ) 分 增 至 ( 2. 36 ± 1. 13 ) 分; ( P < 0. 001) 以及 IIEF 从( 13. 17 ± 3. 33) 分增至( 24. 60 ±3. 96) 分; ( P < 0. 001) 。GIC 结果中有 81. 13% 的患者对联合治疗的效果感到满意。另一项真实世界研究显示达泊西汀 30 mg 按需服用与 PDE5i 联合治疗，疗效最高可达 74. 6%。
其他长效 SSRI + PDE5i 的治疗效果也得到了证实，Polat 等的研究表明在 PE 患者中，与单独使用 SSRI[( 117. 3 ± 67. 3) s]相比，性交前联合使用帕罗西汀和他达拉非可以延长射精潜伏时间 [( 175. 2 ± 60. 2) s，P < 0. 05]; 另一项研究也显示， 与单独使用氟西汀的早泄患者相比，氟西汀联合西地那非治疗 PE 患者的射精潜伏时间和性交满意度显着改善( P < 0. 05)。国内研究也显示，其他 PDE5i 如他达拉非片联合达泊西汀治疗原发性早泄效果确切，与单药相比，可提高患者性生活满意度， 改善其生活质量。
因此，对于 PE /ED 共病患者，单药的治疗效果通常不佳，PDE5i 与达泊西汀联合使用疗效优于单一药物治疗，能共同发挥其治疗功效，已经在多个临床试验中证实，故推荐达泊西汀联合 PDE5i 的治疗方式。
达泊西汀联合 PDE5i 使用的安全性及注意事项
达泊西汀联合 PDE5i 治疗 PE 与 ED 共病患者的安全性在可耐受范围内。在药代动力学方面上， 达泊西汀联合 PDE5i 进行治疗 PE 与 ED 共病患者不会引起具有临床意义的相互作用。一些临床研究也对达泊西汀联合 PDE5i 治疗的 PE 与 ED 共病患者的安全性进行了评估，最常见的不良事件包括恶心、头痛、头晕、腹泻、心慌等，未观察到体位性低血压的不良事件，联合用药没有增加不良反应发生的风险，大多数不良事件对病情只有轻微的影响; 但研究也观察到了 2 例晕厥的发生，其中1 例晕厥的发生与患者自身贫血有关，另 1 例可能与药物相关。但因样本量有限，晕厥发生的确切风险仍需进一步的安全性研究进行验证。
研究发现，PE 和 ED 共病患者，单药的治疗效果通常不佳，因此，针对这些患者，推荐达泊西汀联合 PDE5i 的治疗方式。建议使用 PDE5i 联合达泊西汀 30 mg，若达泊西汀连续使用 6 次后疗效不佳， 可尝试剂量加倍至 60 mg。在服药时间上，建议两种药物可间隔约 1 h 使用，本共识编写组专家发现同时服用两种药物并未观察明显的不良反应。但鉴于相关研究的结果，建议联合用药前告知患者可能存在晕厥、恶心、头痛、腹泻、心慌等并发症，在用药时严密观察可能发生的并发症，对潜在器质性心脏病、低血压或精神障碍患者等需谨慎联合用药，降低联合用药不良反应对患者的影响。
参考文献：早泄与勃起功能障碍共病诊疗中国专家共识编写组.中华男科学杂志.2021.27(5):461-466.
