膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤。对肌层浸润性膀胱癌(MIBC)而言，根治性膀胱全切术(RC)是治疗的金标准。RC同时行盆腔淋巴结清扫(PLND)是MIBC的标准治疗方式。其中RC包括3类术式：开放膀胱癌根治术(ORC)、腹腔镜膀胱癌根治术(LRC)以及机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术(RARC)。传统的根治性膀胱切除术通常采用经腹腔入路切除膀胱，随着微创技术的不断发展，LRC在许多大型临床医疗中心已经逐步代替传统的ORC，但经腹膜外途径腹腔镜膀胱根治性切除术(ELRC)仍较少。
资料与方法
患者的一般资料
6例患者于2020年3-12月入院，均为男性，年龄65~84岁，平均(72.5士8.2)岁。主要临床表现为肉眼血尿，病史1个月至3年，首次就诊者2例，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)术后复发者4例(表1)。全部患者术前行腹部计算机断层扫描(CT)、胸片、膀胱镜检查明确诊断及了解盆腔有无淋巴结转移及远处转移。术前肿瘤活检病理提示为浸润性高级别尿路上皮癌。6例患者术前检查均无明显手术禁忌证，拟行ELRC+Bricker术。
手术方法
1、建立腹膜外腔隙
气管插管全身麻醉，臀部垫高5~10cm，倾斜约20°。采用5孔法：脐下取2 cm长切口，逐层切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，在腹直肌后弓状线以下分离腹腔外间隙，置入自制气囊，充气800~1000mL，维持压力5min，建立气腹。插入10mmTrocar并放置腹腔镜，在屏幕直视下置入其他4个Trocar:第2、3穿刺点分别在左、右腹直肌旁平脐水平下2cm处，置入10mm Trocar；第4、5穿刺点分别在左、右骼前上棘内上方2cm处，置入5mmTrocar。气腹压力维持在1.734~1.867kPa(13~14mmHg)。
2、腹膜外途径膀胱切除
分离粘连组织后进入耻骨后腹膜外间隙(图1A)，先于右侧内环口附近找到精索并结扎切断，将腹膜推向头侧及左侧。于右侧髂外动脉起始部找到右侧输尿管并向下游离至膀胱，暂不切断。清扫右侧盆腔淋巴结(图1B),分别切除髂内、髂外动、静脉及闭孔神经周围的脂肪、淋巴组织，装入手指套内置于右髂窝处。同法清扫左侧盆腔淋巴结(图1C)。夹闭导尿管,生理盐水约200mL充盈膀胱，找到膀胱与腹膜返折交界处，将腹膜与膀胱顶壁、后壁游离(图1D)。在Denon-villiers筋膜表面暴露精囊并切断双侧输精管，以精囊为标志向膀胱两侧游离，分别用Hem-O-lock结扎并切断膀胱侧韧带。切开前列腺两侧盆内筋膜(图1E)，切断耻骨前列腺韧带,解剖出阴茎背深静脉复合体，2-0可吸收线缝扎(图1F)。靠近膀胱结扎并离断双侧输尿管，超声刀于背深静脉复合体结扎线近端切开前列腺前筋膜，解剖出尿道，用Hem-O-lock夹闭后切断。提起前列腺尖部,沿前列腺与直肠前间隙逆行游离至精囊，翻转前列腺，结扎离断前列腺韧带，完整切除膀胱及前列腺，装入标本袋移出术区。检查创面并彻底止血。
3、尿流改道
6例均行 Bricker 回肠膀胱术。延长正中切口约5cm，取出标本袋。开放双侧输尿管断端并插入单J管引流尿液。切开腹膜，提出末段回肠，切除阑尾并包埋阑尾残端。距回盲部约15cm处截取长15~20cm回肠段，注意保护肠系膜动脉弓，于回肠段上方连续缝合回肠断端恢复肠道连续性。封闭回肠段近端，将输尿管断端与回肠段近端吻合，扩大右侧腹直肌旁Trocar孔,回肠段远端从孔内拖出，翻转回肠断端腹壁造口，固定单J管及回肠引流管。还纳回肠入腹腔，关闭肠系膜切口，缝合腹膜与肠系膜缘，将回肠段完全置于腹膜外。分层缝合腹壁切口，回肠造口贴造口袋。
术中观察指标及术后随访
术中观察手术时间、出血量(测量吸引器中吸出的量)、肠功能恢复时间等指标，术后电话随访(每月1次)并返院行胸、腹、盆腔CT影像学检查及血常规等生化检查(第1年每3月1次，以后每半年1次)。
结果
6例手术均成功,无中转开放手术。腹腔镜切除膀胱手术时间150~210min,平均(174.0士23.0)min。术中出血量150~600mL,平均(300.0士176.2)mL,术后肠功能恢复时间2~3d，平均(2.2+0.5)d。术后病理肿瘤浸润深肌层4例(T2b),浸润膀胱外组织2例(T3a),切缘及淋巴结病理检查为阴性。所有患者已随访3~12个月，未见肿瘤局部复发、穿刺通道及远处转移，目前仍在进一步随访中。
讨论
RC联合PLND已成为治疗MIBC的标准治疗术式，RC联合Bricker术又是最经典、并发症最少的术式。LRC开展以来，随着手术设备的不断发展和微创技术的提高，已被越来越多的泌尿外科医师采用。尽管LRC手术难度大、操作更为复杂，但创伤较小、术后恢复快、有较好的安全性和疗效，在我国已有逐步取代ORC术式的趋势。目前对前列腺癌、膀胱癌根治性切除等复杂的盆腔手术,国内一流医疗中心已首选机器人辅助腹腔镜前列腺根治术(RARP)及 RARC。但机器人辅助系统设备昂贵，故LRC仍是目前国内主要医疗机构开展最多的术式，其中以TLRC为主流术式。近几年开始有ELRC的报道。FENG等认为腹腔镜经腹膜外入路比经腹腔入路能更好地改善围手术期结果，ZHAO等发现经腹膜外ORC入路比TLRC患者肠功能恢复更快。大量的ELRP也证实建立腹膜外耻骨后间隙是安全可行的。JENTZMIK等对95例患者进行了对比研究，结果发现经腹膜外入路的肠梗阻发生率明显低于经腹腔入路,两组的肿瘤控制情况、手术时间、术中失血量等差异无统计学意义。魏强等认为经腹膜外入路的优势是能更大程度地降低对腹内脏器的干扰，减少肿瘤腹腔种植转移的风险，保证腹腔内环境的稳定，减轻手术创面渗出及潜在漏尿对消化道的影响，术后恢复快，因此经腹膜外入路是安全和可行的。但因手术操作需要足够的腹膜外空间完成，腹型肥胖者不适宜行ELRC；另外，体型瘦小的人腹膜比较薄容易破损，术中容易出现皮下气肿,也不宜选择EL-RC入路。
ELRC、TLRC两者手术过程类似，区别在于ELRC保留了完整的腹膜。
ELRC优点：
①手术期间无肠管干扰，更便于显露手术区域特别是分离膀胱后壁、精囊等优势明显，发生肠管损伤的可能性明显降低；
②截取回肠段完全隔离于腹膜外，即使术后出现吻合口漏，尿液亦不会污染腹腔；
③无需将左侧输尿管从乙状结肠后方移位于右侧；
④创面产生的炎性物质对腹腔影响小,术后肠功能恢复时间短；
⑤腹腔内炎症反应轻,术后肠粘连、肠梗阻发生率低。
ELRC缺点：
①手术空间相对狭小，解剖标志辨识度不高；
②手术暴露难度更大,寻找输尿管、清扫盆腔淋巴结受到一定限制；
③如果腹膜破损,气体进入腹腔，操作空间将进一步缩小；
④寻找腹膜返折与膀胱顶部层面比较困难，容易误入膀胱肌层或切开腹膜。
我们的经验是，在分离膀胱顶部时，经导尿管注入生理盐水200mL充盈膀胱，寻找腹膜返折与膀胱顶部交界区相对容易。一旦找到正确层面后，分离到膀胱后壁时，与腹膜层面比较容易分离，同时因气腹压力作用，腹膜向头侧及后方推移，无肠管干扰，寻找精囊、输精管、结扎膀胱侧韧带更轻松。我们将输尿管保留在离断尿道前才结扎切断，好处在于将输尿管阻断时间降至最短，对肾功能影响降至最低。虽然在处理膀胱侧韧带时暴露难度有所增加,但影响甚微。
完成输尿管下段游离，常规进行盆腔淋巴结清扫(PLND)。研究表明膀胱癌淋巴转移最常出现的位置为闭孔、髂内淋巴结，其次髂外淋巴结,而骶前淋巴结和下腔静脉旁淋巴结转移少见。无法承受较大清扫范围的老年人，评估淋巴结阳性风险较低者，可行局限性淋巴结清扫，在手术难度、手术并发症不增加的基础上，清扫淋巴结数量应根据预后最佳的手术方案进行。因腹膜外操作空间相对较小，标准淋巴结清扫难度较大，我们对年龄>70岁、一般情况欠佳的患者仅行区域淋巴结清扫；年龄<70岁、一般情况较好者，在膀胱切除后行补充淋巴结清扫，但淋巴结数量少于标准淋巴结清扫，与FENG等报道一致。如果空间狭小、显露不佳时，也可将清扫盆腔淋巴结放在膀胱切除之后进行。相信随着手术量增加、手术配合默契度的提高，清扫淋巴结数量会逐步接近标准淋巴结清扫。
腹腔镜手术阶段完成后，开放行Bricker术。还纳肠管入腹腔后，将腹膜缘与回肠段肠系膜缝合关闭腹腔，将回肠段完全置于腹膜外。避免了输尿管、回肠段对腹腔的干扰，降低了术后腹腔并发症的发生。
纳入研究的6例患者均手术成功，与2019年1月-2020年12月由同一术者施行的18例TLRC+Bricker术相比,在手术时间、术中出血量指标两组差异无统计学意义，但在术后肠功能恢复、腹腔并发症方面存在一定优势(P＝0.004),与其他经腹或腹膜外途径LRC学者报道基本一致。经腹膜外途径完整保留了腹膜，减少了对肠道的干扰及损伤，肠功能恢复快，有效降低了经腹腔途径可能引起的术后肠粘连、肠梗阻等并发症，有利于患者术后更快康复，符合目前微创手术及快速康复外科的理念。根据初期的手术经验和短期随访结果，ELRC+Bricker术在临床上安全可行。但手术病例数尚少,手术后随访时间较短，还需要积累更多的临床病例对其安全性进行全面评估。随着技术熟练程度的提高、手术团队配合默契度增强以及经验的不断积累,术中出血量将会进一步减少、手术时间将进一步缩短，让膀胱癌患者从ELRC中有更多获益。
来源：熊丙建,陶光晶,余义,谢蛟魁,王晓,江铎.经腹膜外途径腹腔镜根治性膀胱切除Bricker术的初步体会.现代泌尿外科杂志,2021,(07):597-600.
