胡桃夹综合征是重度和(或)继发性精索静脉曲张的常见原因
胡桃夹综合征，是临床上重度和(或)继发性精索静脉曲张的常见原因，是指左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉间受机械性挤压后肾静脉血液回流受阻引起的左肾静脉高压现象，临床上也称为胡桃夹现象。患者多表现为血尿及蛋白尿，伴或不伴精索静脉曲张。手术治疗目前主要有单纯精索静脉结扎，各种精索静脉分流或左肾动脉、左肾静脉分别与相应动脉、静脉下移吻合等术式，由于创伤等原因，效果尚存在争议。
青春期由于身体发育迅速而呈瘦高体型，椎体过度伸展压迫左肾静脉。直立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉肠系膜上动脉等，可导致肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变窄，左肾静脉在其间隙通过而受压，继而左肾静脉引流的生殖静脉丛、输尿管周围的静脉丛、肾上腺静脉瘀血、扩张，临床上出现左侧精索静脉曲张、血尿、慢性疲劳综合征、直立调节障碍等症状。胡桃夹综合征临床上常发生于青少年。
目前对于胡桃夹综合征的治疗，大多数学者倾向对于无症状血尿或年龄小于18岁的患者选择保守观察治疗。手术仅适用于2年以上观察或内科对症治疗后症状无明显缓解或加重、严重不缓解的疼痛或男性重度精索静脉曲张、出现严重并发症，如头晕、贫血和肾功能损害等。手术的目的主要是解除左肾静脉的压迫，恢复左肾静脉及其属支的正常血液回流。
胡桃夹综合征的影像学检查
多数学者认为精索静脉造影是胡桃夹综合征诊断的“金标准”，但是因为其有创伤和辐射，无严重症状的胡桃夹综合征患者不推荐此项检查。
1、超声对胡桃夹综合征的诊断价值
超声对胡桃夹综合征的诊断价值具有灵敏度高、无创伤、无放射线、可重复性高、价格低廉等优点，临床上经常作为首选。但是其诊断标准目前尚无统一定论。大多数学者认为在患者平卧位时，其左肾静脉靠近肾门最宽处的内径与肠系膜和腹主动脉夹角处内径的比值>3.0。在患者站立位15分钟后其左肾静脉靠近肾门最宽处的内径与肠系膜和腹主动脉夹角处内径的比值> 5.2。
在患者平卧位时，其左肾静脉最窄处与最宽处血液峰值流速的比值大于4倍;在患者站立位15分钟后，其左肾静脉最窄处与最宽处血液峰值流速的比值>6倍;后者也有报道>5倍以上。
夏婷婷等报道10例胡桃夹综合征患者，年龄12~40岁，平均32岁。左肾静脉扩张部位近端处内径(平均7.62mm)，比左肾静脉受压处内径(平均1.66mm)平均比率为4.59，内径明显增宽。左肾静脉扩张部位近端血流峰值流速(平均血流峰速101.52cm/s)比左肾静脉受压处(平均血流峰速19.69cm/s)平均比率为5.16，速度明显增快。
彩色多普勒超声表现:左肾静脉在受压处，血流明显变细，其远侧血流速度增快使彩色血流信号亮度增强，并出现五彩样血流。在扩张的左肾静脉血流信号对比右侧肾静脉较暗，呈暗红色，这与血流速度减慢有关，与左肾静脉因为体位改变受压狭窄有关。脉冲多普勒表现:左肾静脉扩张段血流速度突然减慢，频谱突然下降几乎回到基线。在收缩中期和晚期，血流速度逐渐加快，使左肾静脉远端血流速度达到最快。脊柱后伸15分钟后再测量，主动脉与肠系膜上动脉之间夹角变小，左肾静脉因为体位改变受压变狭窄，以及在受压前扩张也更加明显。
2、胡桃夹综合征的CT诊断
进行腹腔CT增强扫描，选择静脉期进行冠状位及矢状位多平面重建。测量方法:选择静脉期横断面，测量左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉夹角前及夹角中的横径;静脉期矢状位多平面重建，测量肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角、左肾静脉在夹角前及夹角中的面积。正常成人肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角变化范围较大，有文献报道分别有47.4°士18.3°、50.9°士25.4°、52.0°士24.0°、85.6°士10.5°、61.32°士22.82°等；而胡桃夹综合征患者肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角为22.4°士7.16°、21.04°士4.0°等。文献报道，胡桃夹综合征诊断标准为左肾静脉夹角前/中横径的平均值为5.31士2.65、5.0士2.3、5.10士1.76不等。
李春燕等认为，左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处受压时，表现为横径变小，纵径变大。而左肾静脉压力与其截面面积的平方呈反比，理论上讲，左肾静脉截面面积的平方与左肾静脉压力呈反比，左肾静脉截面面积更直观地反映左肾静脉压力的变化。不同的病例左肾静脉倾斜角度不同，测量误差变化较大。总之，肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角，左肾静脉横径比、面积比对胡桃夹综合征的CT诊断均有意义，而左肾静脉横径比的诊断价值最大。
本文引自《精索静脉曲张与男性不育症 马全福 2020观点》
