创伤性勃起功能障碍( ED) 是一种特殊类型的ED，由于外伤或者手术损伤勃起相关的血管和/或神经、精神创伤、阴茎解剖结构损伤等所致。创伤性ED在临床并不少见，可涉及脑外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多数外科专业。临床医生往往重视原发疾病与损伤的诊疗与康复，忽略患者性功能障碍的评估，错过了性功能康复的最佳治疗时机，甚至因处理不当医源性的加重或造成了性功能损害。
脊柱外伤后ED
脊柱外伤可导致脊髓损伤(SCI) 是全世界导致死亡或者残疾的常见因素之一，也是严重危害人类健康的公共问题。导致脊柱外伤的原因是车祸，其次是摔倒，暴力行为以及体育活动。
控制勃起功能的神经根包括交感节前神经元及副交感神经元，交感节前神经元起源于胸腰椎节段T11 ～ L2，副交感节前神经元位于S2 ～ S4，精神性勃起既通过交感神经系统通过胃下丛( T11 ～ L2 ) 介导，也通过副交感神经骶丛(S2～S4) 介导。阴茎背神经是阴茎神经的感觉分支，负责直接刺激生殖器区域引起的反射性勃起 ( reflex erections) 。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧( S2 ～ S4神经根) 。完全性上运动神经元损伤者不能发生精神勃起但能保留反射性勃起，因为脊髓损伤中断了从大脑到胃下丛( T11 ～ L2 ) 的通路。完全性下运动神经元损伤，患者反射性勃起及精神性勃起均会消失。
骨盆骨折后ED
骨盆骨折约占所有骨折的 3% ～ 8% ，可导致男性患者ED。
对于PFUI患者的尿道重建手术，存在着即刻和延期两种治疗方案，其对ED的影响可能还存在争议。有多项研究对此进行了总结后发现，与伤后即刻行尿道重建手术相比，行膀胱造瘘手术的患者， 无论是否延期进行尿道吻合术，ED的发生率均无统计学差异。因此PFUI患者行后尿道手术对勃起功能似乎没有明显的有害影响。
尿道手术后ED
随着微创泌尿外科及内窥镜技术的发展，通过尿道来诊断和治疗泌尿系统及其疾病越来越常用，如经尿道前列腺电切术(TUＲP) 、 输尿管镜下钬激光碎石术，大部分尿道疾病如尿道狭窄、尿道外伤、尿道结石或异物、尿道肿瘤等也可通过相关器械在尿道腔内进行诊断和治疗。
1、TUＲP术后ED
TUＲP热损伤导致海绵体神经损伤，海绵体动脉纤维化、血栓形成等，或者导致男性副性腺感染，最终出现性功能障碍， TUＲP导致 ED的发生率报道不一，有研究报道TUＲP术后ED发生率约为 7% ～ 34%。
2、尿道损伤手术术后 ED
尿道损伤引起的尿道狭窄行内镜下尿道狭窄切开术，术后ED发生率 为10． 26% ～ 16%，开放性尿道狭窄切除尿道端端吻合术术后 ED 发生率为26． 92% ～ 95% ，移植物替代尿道成型术后ED发生率为 8． 57%。根据尿道损伤的部位研究表明，前尿道狭窄术后总ED发生率为 28． 5% ，后尿道狭窄患者术后总 ED 发生率为 30%。尿道狭窄患者术后发生 ED 受多种因素影响，包括尿道损伤尿道狭窄手术前是否存在勃起功能、尿道狭窄的直接原因、狭窄的位置和严重程度等。
盆腔手术后 ED
盆腔手术主要包括根治性前列腺切除术(ＲP) 、根治性膀胱切除术( ＲC) 和根治性直肠切除术( ＲS) 等。
1、ＲP
与 ED相关的盆腔手术患者最多的是ＲP术后的患者，ＲP 术后 ED 发病率在 26% ～ 90% 之间。尽管实施了神经保留手术并成功地提高了患者恢复勃起功能的百分率，ED 仍然很普遍。在接受保留神经的ＲP手术后，20% ～ 80%的患者仍然没有勃起到可以插入的程度。
在ＲP 中，机器人、腹腔镜和与开放ＲP的不同术式均存在着术后ED，无论采用哪种方法，ED仍然困扰着患者。3 种ＲP 手术方式术后ED发生率无明显差异。
2、ＲC
ＲC 术后ED的发生率在10% ～ 90%之间。不同术式ED的发生率各不相同，但在保留性神经手术后在10% ～ 30%之间，在传统手术后高达80% ～ 90% 。接受保留性神经ＲC的患者术后的勃起功能恢复比标准 ＲC 更好。
3、ＲS
ＲS 术后 ED 发病率在 5% ～ 90% 之 间。机器人全直肠系膜切除术( ＲTME) 与腹腔镜全直肠系膜切除术( LTME) 术后 ED 的发生率较 低。
4、盆腔淋巴结清扫术( PLND)
对于ＲP，没有发现进行盆腔淋巴结清扫术( PLND) 与无PLND 勃起功能恢复方面存在著差异。对ＲS，直肠系膜切除术加扩大盆腔外侧淋巴结清扫术( ELD) 较经直肠系膜切除术术后 ED 发生率高。
脑外伤后 ED
创伤性脑损伤( TBI) 是指由于外力对颅骨或大脑及其框架造成的任何损伤，即头部被物体撞击或大脑进行加速或者减速运动造成的创伤。创伤性脑损伤后，患者可能会存在认知、 生理和心理等变化。对患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成严重的影响。虽然性功 能障碍在普通人群中相对常见，但在伴有TBI 的个体中发生的频率明显更高。有研究已经表明，36% ～ 54%的中重度创伤性脑损伤患者性功能障碍多表现在这几个方面，包括性活动的频率减少、性欲低下、难以达到高潮、自卑、人际交往困难、抑郁状态、异常性行为等等。提醒临床医生，对于脑外伤后患者的 ED 的早期识别和治疗至关重要。
诊断与鉴别诊断
1、病史( 含评估工具) 与体检
详细询问患者的外伤史和手术史、既往性生活史、婚姻状态、内科疾 病史、用药史等。使用国际勃起功能评分量表 ( IIEF-5) 评估患者的勃起功能情况，视患者情况选择精神心理量表评估患者精神心理状态。
体格检查重点检查外生殖器和会阴部，有无畸形、缺损、瘢痕等。检查会阴部感觉及提睾肌反射和球海绵体肌反射能否引出。
2、一般检查
常规检查如血尿常规、血糖血脂、 生殖激素等。
3、特殊检查
阴茎夜间勃起硬度( NPTＲ) 检测
多个学会的ED指南均推荐采用 ＲigiScan 检测仪进行 NPTＲ检测作为 ED 的首选检查，来鉴别心理性ED和器质性ED。NPTＲ检测正常判断为心理性ED，无需进行下一步检测；而 NPTＲ检测判断为器质性ED，则根据需要进行神经肌电图、阴茎血管彩超、海绵体灌注测压/海绵体造影、动脉造影以判断具体的器质性病因。至少一次勃起持续超过10 min，头部硬度超过 60% 为有效勃起。
阴茎神经电生理测定
①阴茎感觉阈生物值测定( penile biothesiometry) ：可评价体神经传入 路径的损害，对 ED的诊断具有重要参考意义;
②阴茎背神经躯体感觉诱发电位( DNSEP) ：阴部诱 发电位对 ED 的诊断最为重要，可为判断脊髓运动 传导束的功能状态提供客观依据;
③球海绵体反射潜伏期测定 ( BCＲ- LT) ：可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、 阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确ED的病因。
阴茎彩色多普勒超声(CDDU) 检查
创伤后ED患者均建议行CDDU检查，明确是否存在阴茎器质性病变和/或血管因素。通常多采用阴茎海绵体注射血管活性药物诱发阴茎勃起后行 CDDU 检查，一方面是观察阴茎的解剖结构，探查有无海绵 体纤维化、硬结和血管壁钙化斑等情况； 另一方面主要是检查阴茎海绵体动脉血流情况，明确是否存在血管性因素。当 CDDU 检测海绵体动脉收缩期峰值流速( PSV) ＜ 30 cm / s 时，应考虑动脉性 ED; 当海绵体动脉舒张末期流速( EDV) ＞ 5 cm / s 及阻力指数(ＲI) ＜ 0．9时提示阴茎背静脉闭合功能不全，当ＲI＜ 0． 8时应考虑明确静脉漏存在。
海绵体造影检查
常规情况下，对于创伤后 ED 患者不需要开展血管造影检查。但如果拟考虑 后续行阴茎血管重建术，可以选择性开展阴茎动脉 造影及海绵体静脉造影术，明确血管的基本情况。血管造影可以选择 DSA 或三维 CT 血管重建等方式进行。
未完待续.......
参考文献：中华医学会男科学分会 创伤性勃起功能障碍诊疗中国专家共识编写组.中华男科学杂志.2021.27(6):557-566.
