【临床实操】 软性膀胱镜临床应用与操作规范（中）

膀胱镜检查是泌尿外科最常用的检查方法之一，是评估尿道、膀胱及上尿路疾病所必需的一项泌尿外科基本技术。对怀疑有尿道、膀胱及上尿路疾病的患者可常规进行软性膀胱镜检查。 软性膀胱镜技术的优势    ①对患者损伤轻微，痛苦程度小。管径直径≤16.5Ｆ，于表面麻醉或不需麻醉（女性患者）直视下轻柔地插入基本不会对患者尿道和膀胱造成损伤，很大程度上减轻患者疼痛从而提高患者的就医感受度。 ②无盲区检查。大角度弯曲可以方便扫查膀胱内各壁，并且能够清晰反观尿道内口及膀胱颈部，做到整个膀胱不遗漏；可以进入膀胱憩室内，发现憩室内病变；对于前列腺增生凸入膀胱明显的患者，能够反观前列腺突入度，为手术提供术前规划。 ③视野清晰。具有极高的图像分辨率，可以清晰地将图像放大数百倍而不失真，从而发现更早期及微小的病变，使疾病在早期即可得到有效治疗；还可以通过图像采集系统将数字化的图像传至电脑，便于储存，甚至应用5Ｇ技术实现同步远程会诊等。 ④不受体位限制。硬性膀胱镜检查限于截石位，而软性膀胱镜检查对体位要求低，患者截石位、仰卧位、侧卧位均可检查，扩大了膀胱镜检查人群适应证。 ⑤随时吸引。软性膀胱镜自带吸引按钮，遇到膀胱出血、膀胱内大量絮状物漂浮、膀胱内充满灌洗液影响操作时，可随时利用自带吸引功能处理，只需按动吸引按钮即可；对于无自带吸引功能的软性膀胱镜，可采用负压吸引器连接三通转化器插入钳子/灌流槽或采用新型连续灌注鞘（NCIS）提供额外流出道建立连续冲洗的水道，明显改善视野清晰度，减轻患者不适。   软性膀胱镜检查适应证（在硬性膀胱镜基础上增添）：   ①尿道、膀胱肿瘤的术后复查，甚至根治性全膀胱术后肠代膀胱复查； ②尿道、膀胱颈狭窄的诊断； ③尿道阴囊瘘、尿道直肠瘘、膀胱憩室、输尿管口囊肿、膀胱阴道瘘等疾病的诊断； ④前列腺各叶增生程度、对尿道挤压程度及前列腺突入膀胱程度的观察； ⑤输尿管口距膀胱颈、精阜距离的测量，指导根治性前列腺切除术； ⑥上尿路病变需行逆行造影或刷取上尿路细胞行细胞学检查、细菌培养、找抗酸杆菌等； ⑦男性患者输尿管支架管的置入与拔除； ⑧骶髂关节病变、年老体弱、残端尿道无法行硬性膀胱镜检查者； ⑨重症或行动不便需行床旁检查者。   软性膀胱镜检查禁忌证：   相对禁忌证： ①严重包皮口缩窄、尿道外口狭窄、尿道内结石嵌顿等； ②妇女月经期或妊娠大于３个月； ③膀胱容量过小（＜50 ml）或结核性膀胱痉挛。   绝对禁忌证： ①急性期泌尿系感染（镜检白细胞＞10个／HP，肿瘤或体内置管患者除外）； ②严重膀胱内出血，大量血凝块者； ③未控制的全身出血性疾病； ④严重精神病、妇女妊娠小于３个月（除外急性梗阻所致肾衰竭或感染性休克危及生命者）等。   软性膀胱镜检查操作规程：   检查前准备： ①排空膀胱； ②行尿常规检查排除泌尿系感染； ③安抚患者，减轻其紧张、焦虑情绪，以配合检查； ④对于长期接受抗凝药物治疗的患者，应充分告知检查中出血的风险并建议患者检查前1d 停药或低分子肝素皮下注射； ⑤检查前充分了解患者病史，以便检查时重点关注； ⑥连接好各仪器、设备，并检查视野是否清晰，准备好异物钳、活检钳、活检瓶、病理单、输尿管导管、输尿管支架管等； ⑦膀胱镜室穿洗手衣，戴口罩、帽子，可不用刷手，直接戴无菌手套。   体位： 截石位、仰卧位、侧卧位均可。   消毒、铺单、麻醉规程： ①消毒及顺序。先下腹部，再两大腿内侧，由外向内向会阴消毒，再会阴部（外科学会阴消毒顺序），最后肛门及周围（３ 遍）。 ②铺单及顺序（两种方法）。备４块中单，按臀下、两腿、下腹部顺序各铺一块中单；消毒后直接使用一次性无菌腿套（膀胱镜室）。 ③麻醉。向尿道注入局麻润滑凝胶10 ml，尿道梗阻患者适当加大用量，男性患者用阴茎夹夹住阴茎头２min 后即可插入软性膀胱镜进行操作。   检查顺序（两种）： ①直视下按前尿道、后尿道、膀胱颈顺序观察其形态。进入膀胱后，可先寻找膀胱顶部（气泡），然后顺时针或逆时针详细观察膀胱各壁并回到顶部（气泡），再将膀胱镜前段轻轻向上弯曲达到180 °～210 °时观察膀胱颈和尿道内口、前列腺突入度，最后退镜时嘱患者做排尿动作观察膀胱颈、尿道内括约肌的功能。 ②直视下按前尿道、后尿道、膀胱颈顺序观察其形态。进入膀胱后，可先寻找三角区及输尿管间嵴，沿输尿管间嵴寻及两侧输尿管口，并顺时针或逆时针详细观察膀胱各壁回到顶部（气泡），接着将膀胱镜前段轻轻向上弯曲达到180 °～210 °时观察膀胱颈和尿道内口、前列腺突入度，最后退镜时嘱患者做排尿动作观察膀胱颈、尿道内括约肌的功能。   并发症处理： ①尿痛。少数患者在操作后会有尿痛症状出现，这是正常现象，轻症者可不予处理，重症者可给予镇痛药。 ②血尿。多在操作后1d 内间断出现肉眼血尿，这是正常现象，嘱患者多饮水，轻症者可不予特殊处理，重症者需留置尿管引流并持续膀胱冲洗。 ③尿道损伤。通常是因不熟悉软性膀胱镜而粗暴操作或在原有损伤基础上加重所致，因此，术前需详细了解患者病史，术中仔细操作，遇到阻力时不可强行通过，可先行尿道扩张。 操作技巧： ①麻醉充分、肌肉松弛。在常规消毒、铺单后，于检查前 2～3 min予以局麻润滑凝胶，自尿道口缓慢边进边挤，利于尿道黏膜表面充分麻醉，并以阴茎夹轻轻夹住阴茎。检查时，言语轻柔，有条件的单位可播放舒缓音乐，尽可能消除患者的紧张情绪，使患者身体处于一个最为放松的状态，以便肌肉放松。有报道称可通过调节冲洗液的高度来提高冲洗压力，进而提高患者的舒适度。进入尿道外括约肌时，嘱患者通过深呼吸、做排尿动作密切配合检查，同时调快冲水速度，减轻患者不适感。 ②对于男性患者，操作中遵循上提、插入、旋转的原则。在整个检查过程中，一手握住操作部上提软镜，一手扶住阴茎及插入部，保证操作过程中不打折；操作中不要使用暴力，遇到明显阻力时可适当旋转镜体或以尿道探子扩张后再行检查，避免对软镜的损伤；对于膀胱颈口抬高明显的患者，可将软性膀胱镜先端部旋转180 °做 出 类 似“响 尾 蛇 动 作”进 行 操 作。 ③根据实际操作随时调节，保证观察部位位于视野中心。在尿道检查中，因男性尿道生理弯曲的存在，需要根据实际情况及时上调、下压、旋转镜体，确保插入部始终位于尿道中心，避免或减少尿道黏膜损伤；进入膀胱后，需时时保证所观察部位位于视野中心并尽可能的清晰显示，以提高检查准确性及完整性。 ④全面观察，重点关注，动静结合，有章有序。在男性患者检查过程中，按照尿道外口、前尿道、后尿道、尿道内口、三角区及输尿管口、膀胱各壁及反观膀胱颈内口顺序全面观察。检查前需了解患者病史及辅助检查结果，以便在检查过程中重点观察。如怀疑前列腺增生，需重点关注前列腺各叶增生及对尿道挤压情况、前列腺突入膀胱程度；如为血尿待查，则需关注整个尿道、前列腺表面、精阜、膀胱各壁形态及输尿管口喷血情况，做到动静结合、有章有序，整个膀胱不遗漏。 未完待续...... 参考文献：《软性膀胱镜临床应用与操作规范》软性膀胱镜临床应用与操作规范编写组.现代泌尿生殖肿瘤杂志.2021.13(2):65-70.