【指南】儿童肾结石诊疗的临床专家共识（一）

一．尿道器械操作后医源性尿道狭窄 1.病因 尿道内器械操作所导致医源性尿道狭窄的发生与损伤程度或损伤早期处理不当有关。狭窄是由于创伤组织的纤维性变形成瘢痕挛缩所造成，局部的尿外渗、血肿与感染促使了这一病理过程的形成，狭窄常在损伤或感染后数周至数月后发生。 2.临床表现 留置导尿管后如发现尿道口有血迹或脓性分泌物时，要小心拔管后排尿困难，尿线渐细发生尿道狭窄，有些由于分泌物引流不畅，在加上容易被医师忽视，导尿管的正确的固定位置是应将阴茎及导尿管翻向下腹部，这样可使呈“ S”形的尿道的第二个弯曲点不致因导尿管的压迫血运不佳而发生阴茎阴囊交界处的“压疮”并形成尿道狭窄或尿瘘。金属探杆或膀胱镜的操作一般直接损伤尿道后患者排尿，尿液外渗后出现尿道周围感染，轻者引起排尿困难，尿道狭窄，重者引起尿道周围感染、组织蜂窝织炎。 3.诊断 医源性尿道损伤的病史或插管病史的存在，尿道造影、尿道超声可以明确狭窄的部位，绝大多数位于前尿道，少部分位于球部尿道，后尿道或颈部极少发生。尿道镜和尿道超声可以明确狭窄部位管腔的狭窄程度。 4.治疗 导尿管引起的医源性尿道狭窄的处理需根据狭窄的部位、长度、程度等综合考虑,轻度的短的膜状的尿道狭窄，一次或几次尿道扩张可以解决,尿道内切开不太主张在前尿道施行，因前尿道海绵体较薄，容易穿孔导致尿外渗。带蒂组织皮瓣或游离的黏膜如舌黏膜、颊黏膜等可以重建狭窄的部位,端端吻合尽管愈合效果最佳，但在阴茎部尿道很难做到没有张力的吻合。导尿管性尿道狭窄重在预防，措施包括:留置导尿管勿过粗、过硬，时间不宜过长，如需牵引气囊导尿管，应注意牵引角度，勿使其对阴茎阴囊处形成压迫。   二．化疗药物膀胱灌注后的尿道狭窄 1.病因 临床上膀胱灌注时常常需要将化疗药物从尿道外口注射进入膀胱，由于化疗药物本身对尿道黏膜灼伤和刺激毒性，在加上外源性逆行操作可能将细菌带入膀胱造成逆行感染，从而对尿道黏膜的再次损伤，发生次全尿道狭窄的可能性依然存在。 2.临床表现及诊断 进行性的排尿困难、排尿滴沥、排尿费力,尿线细,不成直线是较为常见的症状。追问病史有膀胱灌注的病史，且有些患者并不通过导尿管进行灌注，而是直接从尿道外口进行灌注，更容易造成次全尿道狭窄。逆行尿道造影往往显示其整个前尿道和部分后尿道管腔极细，尿道镜检查可能连小儿膀胱镜都无法通过。尿流率检查显示尿流曲线低平。 3.治疗 长段的医源性尿道狭窄处理起来较为棘手。尿道扩张虽然简单，但操作起来有难度，因为整个尿道都呈瘢痕样改变，尿道扩张稍有不慎很容易造成假道,甚至穿透尿道造成尿外渗、阴茎海绵体感染等，所以盲目的尿道扩张在此类患者中需谨慎尝试。对于此类由化疗药物灼伤尿道而引起的长段尿道狭窄，如果狭窄瘢痕较轻，可采用游离口腔黏膜替代尿道或带蒂皮瓣修复，但如果狭窄瘢痕较为严重，距离过长，单纯借助原尿道床修复就不太合适，而采用整个病变尿道切除、结肠黏膜替代尿道成形术较为合适。当尿道的伤害程度不再进一步扩展，尿道周围组织的炎症基本控制或固定，采用尿道劈开，Ⅱ期再行尿道成形术也不失为一种较稳妥的手术方法。   三．耻骨后前列腺摘除术后尿道狭窄 1.病因 传统的前列腺手术如耻骨后或耻骨上前列腺摘除术对一些体积极大的患者仍然可以采用，但摘除时如颈部包膜挖破或缝合颈部时关的太小，术后拔管后排尿会造成颈部进一步挛缩，从而形成医源性的颈部狭窄或闭锁。 2.临床表现 前列腺开放手术后拔管，初期排尿较为通畅，随后因颈部缩窄初期是梗阻症状如尿频、尿急、排尿困难，会发现尿线逐月变细，进行性排尿困难，最后呈滴沥状或完全解不出尿，小腹因尿潴留可以出现膨隆。 3.诊断 前列腺术后拔除导尿管，尿线逐渐变细，最终无法正常排尿。尿道造影可显示膀胱颈部造影剂推注时阻力较大，造影剂呈细线样弥散。尿道镜观察可发现前列腺手术后窝还存在，颈口呈针尖样改变。 4.治疗 早期发现排尿变慢时，如考虑到颈口狭窄,可试探性尿道扩张,并适当延长导尿管留置时间，杜绝尿外渗的发生。如尿道镜发现颈部针尖样改变，在放置导引管的引导下行尿道内切开术，而且尿道内切开可以多次反复施行，并通过尿道扩张使狭窄瘢痕稳定。开放手术只有到万不得已的情况下才考虑进行，颈部的端端吻合以及膀胱壁瓣转移修复颈部可以施行。   四．前列腺癌根治术后的尿道狭窄 1.病因 近年来,随着前列腺癌根治手术数量的大幅提高，与之相关的尿道狭窄的发生率也明显增加。前列腺癌根治术后发生医源性尿道狭窄的部位一般都在吻合口处，吻合口狭窄的发生率约为3%~7%，发生的原因主要有以下几个方面:   1.吻合的两个断端血运不佳;   2.吻合时存在的张力;   3.吻合口吻合不严密,造成尿外渗,局部炎症后引起狭窄。   2.临床表现及诊断 拔除导尿管后出现排尿逐渐变细，严重者呈滴沥状或解不出尿。尿道造影可以显示狭窄的部位和长度，尿道超声可作为辅助检查观察颈部吻合口排尿时的情况,以及吻合口周围是否有瘢痕压迫。尿道镜可以直视下观察吻合口情况，为手术方法的选择做准备。 3.治疗 吻合口狭窄治疗我们主张采用循序渐进的微创方法使狭窄处的瘢痕组织逐渐软化，通过内切开、尿道扩张等手段对瘢痕进行物理按摩、软化瘢痕，直至狭窄的吻合口稳定，一般情况下很少有患者需进行开放手术再吻合，只有及个别患者由于前列腺切除后膀胱颈部与尿道吻合，膀胱颈部位置下移至耻骨下，位置较深，需要通过开放手术解决瘢痕狭窄。   五．膀胱癌根治术后的尿道狭窄 1.病因 膀胱癌行全膀胱切除术，同时行正位可控性肠道代膀胱术，即将肠道与后尿道端端吻合，如吻合时吻合口存在张力，或吻合时局部血运不好，术后出现吻合口漏尿，都会导致局部吻合口狭窄。 2.临床表现及诊断 全膀胱切除术后新膀胱与后尿道吻合后，如出现进行性排尿困难、尿线变细、排尿滴沥要首先考虑吻合口狭窄，尿道镜检查和逆行尿道造影可以明确吻合口狭窄的程度。 3.治疗 轻度的吻合口狭窄，选用合适的尿道探杆进行尿道扩张就能解决，如狭窄较重，尿道扩张损伤较大时，可行尿道内切开后在定期尿道扩张可以获得满意效果。