肾结石在成人较为常见,且有较为完整的诊疗指南。儿童肾结石发病率较成人低,但近年来肾结石发病率呈上升趋势。由于儿童尚处于生长发育阶段,其生理和解剖都不同于成人,因此不能完全照搬成人肾结石的诊疗经验。本篇内容精简最新共识推荐,详解体外冲击波碎石术,肾结石的输尿管软、硬镜治疗,经皮肾镜碎石取石术以及腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术要点。本节着重介绍肾结石的输尿管软、硬镜治疗。
适应证
①非下盏肾结石<2 cm、肾下盏结石<1 cm。
②嵌顿性肾下盏结石,ESWL 治疗效果欠佳者。
③极度肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜通道困难者。
④结石硬度高或韧性高( 如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等) ,ESWL 治疗效果差。
⑤伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
禁忌证
①存在不能控制的全身出血性疾病。
②严重心肺功能不全,无法耐受手术。
③泌尿系统感染未控制。
④严重尿道狭窄、输尿管狭窄,腔内手术无法解决。
⑤严重髋关节畸形,截石位困难。
⑥肾下盏结石且肾盂肾盏角<30°,盏颈长度>25 mm,宽度<5 mm。
术前准备
①术前准备与开放手术大致相同。若尿培养发现细菌,则选择敏感抗生素治疗,使尿液无菌; 但即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
②术前行 X 线或超声检查,以确认结石位置。
③手术室常规配备 X 线透视和超声设备。
④小年龄儿童术前应预置适合长度的 DJ 管,预扩张 2 周以上。
操作要点
对于肾盏颈狭窄的肾下盏结石,如果软镜难以到达结石部位,或寻找结石困难,可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈,再行碎石术。对于肾盏憩室内结石,取净结石后,对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。钬激光配合 200 μm 的纤维传导光纤,是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳方案。
小年龄的输尿管纤细,输尿管软镜鞘可能无法通过,需导丝引导输尿管镜直接手术。如输尿管镜 通过困难,应适时停止并更换手术方案。
儿童较成人更容易因为肾盂内压增高出现泌尿系统损伤或液体反流。建议行耻骨上膀胱穿刺或造瘘引流。
儿童对低体温耐受能力差,建议使用温水灌注,术中可用暖风机热烘患者暴露部位,并监测患者体温,如体温过低,应及时暂停手术,恢复体温。
较大肾结石碎石所需时间长,术中需时刻关注患者全身状况。
特殊并发症及其处理
输尿管损伤: 输尿管输送鞘置入过程中,可出现输尿管损伤甚至断裂等并发症,这在儿童手术时尤为常见。必要时可术前置入双 J 管扩张1~2周。
败血症、感染性休克: 输尿管输送鞘置入时未达肾盂,结石负荷过大,手术时间过长等,均可导致肾盂内压过高,从而引起机体水吸收增加,合并 感染时极易导致尿源性脓毒症的发生。治疗方法同 ESWL 术后败血症的处理。