01手术切口
耻骨上下腹部正中切口切开长度相当于术者拳头大小,依次切开皮肤、皮下组织、腹白线,从中线分离腹直肌,进入膀胱前间隙,横行切开腹横筋膜,将腹膜反折向后上方推开，显露耻骨后间隙。半自动拉钩撑开手术切口。用两把组织钳牵起膀胱前壁,针筒穿刺膀胱抽出尿液证实膀胱无误后,于穿刺处切开膀胱壁,钝性扩大膀胱切口。
02探查膀胱
用3个S形拉钩向左右两侧和向头侧拉开膀胱,观察有无膀胱结石、膀胱新生物、膀胱憩室,了解双侧输尿管开口与膀胱颈部距离及前列腺增生的程度、形状。
03切开膀胱颈部
近膀胱颈部用电刀在突入膀胱的前列腺上弧形切开膀胱颈部黏膜和前列腺包膜,止血钳深入到前列腺包膜下,按前列腺的弧度扩大切口,分离出前列腺体与前列腺包膜之间的平面。
04剥离前列腺体
取出拉钩,示指经切开的膀胱颈部深入前列腺腺体与前列腺包膜之间,沿前列腺包膜弧度钝性剥离前列腺体,先剥离前列腺的下、外侧,然后分别剥离前列腺的左、右二侧和上侧,直到前列腺尖部与尿道交界处(图1)。
图1 耻骨上经膀胱前列腺增生摘除术示意图
05剜除前列腺
用弯手术剪刀或用拇指与示指在前列腺尖部剪断或捏断前列腺尖部尿道、取出前列腺。示指伸入前列腺窝,检查有无前列腺体残留。
06止血
取出前列腺后立即用纱布填塞前列腺窝,进行前列腺窝内压迫止血约5min，调整纱布位置,分别显露前列腺窝5点、7点创缘,用3-0可吸收线分别做贯穿前列腺包膜和膀胱肌层的膀胱颈部5点和7点处组织,行8字缝合,缝扎前列腺动脉。
07缩小膀胱颈口
取出填塞纱布,视膀胱颈部开口的大小,用3-0可吸收线横行、间断、拆叠式缝合膀胱颈部上方2~3针,把膀胱颈部缩小到1~1.5cm口径。
08插入气囊导尿管
经尿道插入22F二腔气囊导尿管,气囊置于膀胱内,气囊内注水40ml,拉紧气囊导尿管,使导尿管的气囊持续压迫膀胱颈部。将膀胱与前列腺窝隔离,避免前列腺窝内血液进入膀胱形成血块。
09缝合膀胱
用3-0可吸收线对切开的膀胱壁进行连续膀胱黏膜、肌层缝合，用丝线间断缝合膀胱浆膜肌层。行常规膀胱造口。
10检查膀胱
经导尿管向膀胱内注入生理盐水，证实膀胱无漏液。在耻骨后间隙放置引流管。
11膀胱持续冲洗
缝合膀胱后立即进行膀胱持续冲洗，以防止膀胱内血块形成后堵塞气囊导尿管或膀胱造口管。
12缝合
依次缝合切开的腹壁各层。
参考文献：刘定益.《前列腺疾病诊疗学》.2021.
