病历摘要
患者，女性，37岁，已婚。主因“排尿困难10余，加重3个月”于 2018 年 7 月 2 日入院。
现病史：患者 10 年前无明显诱因出现排尿不畅，近 3 个月排尿困难症状加重，呈滴沥状。6 月 27 日就诊于当地县人民医院，予以留置 F14 尿管失败，为求进一步诊治入住我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，食欲正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无腰椎及盆腔手术史，无外伤史。
体格检查：体温 36.8 ℃，脉搏 74 次/分，呼吸 20 次/分，血压 123/61 mmHg，身高 150 cm，体重 59 kg。
专科检查：双侧腰部曲线对称，未见局限性隆起;双肾区未触及肿块，叩击痛(-);双侧各输尿管点无压痛;膀胱可见局限性隆起，叩诊浊音，压痛(-)。外生殖器:尿道外口位置正常，尿道口明显狭窄，F14尿道探条通过失败。
辅助检查：泌尿系彩超( 2018 年 6 月 27 日，某县人民医院) 示膀胱过度充盈，膀胱内点状强回声漂浮，膀胱内未见肿瘤、憩室及结石形成。
入院诊断：尿道狭窄，慢性尿潴留。
治疗经过：入院后积极完善相关术前检查，急诊行膀胱穿刺造瘘术，缓解尿潴留症状;于1周后在腰麻下行尿道成形术。麻醉后患者取截石位，常规消毒铺无菌巾，可见患者尿道口狭窄，取阴道与尿道中间横行切口约 3 cm，游离尿道下缘约 4 cm，取尿道 6 点处纵行劈开尿道，直至正常尿道(狭窄段约 3.5 cm)，取 F26 尿道探子顺利通过。留置 F20 双腔尿管。于阴道 10-2 点位置纵行劈开阴道黏膜(长约 3.5 cm，宽约 2.0 cm)翻转覆盖于尿道基底，与劈开之尿道两边缘间断缝合，依次缝合切口，查无出血点，再次碘伏消毒。术毕。术后予以抗感染对症治疗，术后3周拔除尿管后排尿通畅。
病例分析
女性尿道狭窄(female urethral stricture,FUS)属于少见的泌尿系统疾病，症状大多表现为尿频、尿急、排尿困难、排尿等待、尿线变细、尿不尽感及反复发作的尿路感染等。FUS 的病因包括医源性损伤、外伤、感染、放射性损伤及特发性。其中医源性损伤及阴道分娩所致的外伤是尿道狭窄最常见的原因，分别占 42% 和 15% 。女性尿道解剖特点为尿道长度较短，位置较深，邻近组织解剖结构复杂，在疾病的手术治疗上较为棘手。国外有报道 FUS 患者无法留置大于 F14 导尿管为诊断条件之一。
目前 FUS 的治疗方法包括尿道扩张、尿道内切开和尿道扩大成形术，尿道扩张虽然是 FUS 的一线治疗，但是 >50% 的患者可能仍需后续干预，尿道扩张在复发性尿道狭窄患者的比例更高，可达到 73% 。重复的尿道扩张更易造成尿道损伤，引起瘢痕形成，加重尿道狭窄的发生，故复发性尿道狭窄患者不推荐尿道扩张术。尿道内切开存在复发及尿失禁等风险，因此尿道成形术可能是治疗 FUS 更好的选择。
在复发性和难治性尿道狭窄中尿道成形术的成功率达 80%~100% 。游离移植物和皮瓣是女性尿道成形术中常用的替代材料。目前用于女性尿道成形的游离移植物包括阴道壁、颊黏膜、舌黏膜、阴唇、膀胱黏膜等;而皮瓣往往采用带蒂皮瓣，可制作皮瓣的部位包括阴道前庭、阴道壁、阴唇等。使用带蒂的阴道皮瓣修复尿道，其优点在于阴道皮瓣属于湿性皮肤，无毛，有弹性，距离尿道较近，皮片面积大，取材方便，且皮瓣血供良好，成活率高，有利于吻合口的愈合。
病例点评
(1)该病例存在长期排尿困难病史，然后进展至尿潴留。FUS 以继发性改变多见，如外伤、医源性损伤、放射治疗后，但原发性女性尿道狭窄较少见;依靠典型病史、临床特点、典型体征诊断并不困难。对于继发于其他疾病者，应注意详细询问病史及诱发因素。关键在早期诊断，积极治疗。
(2)目前 FUS 的治疗方法包括尿道扩张、尿道内切开和尿道扩大成形术。尿道扩张虽然是一线治疗，但治疗效果较差，且反复扩张易形成尿道瘢痕加重尿道狭窄，故不予以推荐。尿道内切开适用于膀胱颈梗阻患者，且术后易发生尿失禁。在复发性和难治性尿道狭窄中尿道成形术的成功率最高。
(3)尿道重建替代物的选择是手术成功的关键，目前黏膜替代是治疗 FUS 的重要手段。黏膜选择种类较多，目前用于女性尿道成形的游离移植物包括阴道壁、颊黏膜、舌黏膜、阴唇、膀胱黏膜等;而皮瓣往往采用带蒂皮瓣。该病例尿道狭窄段较长，狭窄程度较严重，故选用阴道前壁带蒂皮瓣尿道成形术，术后皮瓣较容易成活，手术成功率较高。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
