双侧肾积水处理原则

1、手术适应证与禁忌证 肾上腺肿瘤患者应综合考虑肿瘤内分泌功能、肿瘤大小、肿瘤性质、患者全身情况等多方面因素来决定其手术方式。直径＜6 cm 的肾上腺良性肿瘤，以及部分体积较小的肾上腺恶性肿瘤可考虑腹腔镜手术。目前开放手术是肾上腺皮质癌的标准术式，若肿瘤较小且无周围脏器侵犯，也可选择腹腔镜手术。多数嗜铬细胞瘤能够腹腔镜下完成，但为尽可能避免术中肿瘤破裂而造成局部复发或种植，直径＞6 cm 或具有侵袭性的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤建议选择开放手术；若术者腹腔镜技术成熟，＞6 cm 且无明显周围脏器侵犯的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤也可选择腹腔镜手术。对于具有 MEN2 综合征、VHL综合征、NF-1 综合征等双侧良性家族性嗜铬细胞瘤，应在保证肿瘤完整切除的前提下，推荐保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术。确诊为单侧肾上腺皮质增生或醛固酮瘤所致的原发性醛固酮增多症，应选择单侧肾上腺手术，但对于具体切除方式（肾上腺全切除或保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术）在学术界尚无统一结论。对于明确单侧增生或肾上腺腺瘤的库欣（Cushing）综合征 ，建议考虑保留患侧部分肾上腺组织。对于无功能肾上腺病变，若不考虑恶性潜在可能，应保留部分正常肾上腺组织。 腹腔镜肾上腺手术禁忌证包括：存在凝血功能异常且难以纠正者；影像学提示明确有邻近器官侵犯或远处转移的肾上腺肿瘤；严重的心、肺、肾等功能不全而不能耐受手术的患者。 2、术前准备   2.1、嗜铬细胞瘤 术前药物准备：术前充分准备是手术安全的关键。对于考虑嗜铬细胞瘤但无血压升高或缺乏典型症状的患者，仍推荐术前儿茶酚胺的阻断处理。α-受体阻滞剂（推荐）的选择：长效非选择性 α-受体阻滞剂目前临床较为常用。初始剂量较小，据血压逐渐增加剂量，通常每日剂量为30~60 mg 或 1 mg/kg。α1 受体阻滞剂可能存在不完全受体拮抗，可考虑酌情使用，各层级医院可酌情选用不同种类的 α 受体阻滞剂。由于单独使用钙离子通道阻滞剂无法改善嗜铬细胞瘤诱发的血流动力学改变，常规情况不推荐钙离子通道阻滞剂单用或替代 α 受体阻滞剂。以下情况可酌情考虑联用或替代 α 受体阻滞剂：α 受体阻滞剂单用时血压控制不佳；无法耐受 α 受体阻滞剂的严重副作用；大部分时间血压正常或偶有血压间断性升高，可考虑替代用药，以免 α 受体阻滞剂引起低血压。 控制心律失常：异常分泌的儿茶酚胺或 α 受体阻滞剂可能诱发心动过速或室上性心律失常等情况，可酌情加用 β 受体阻滞剂，保持心率每分钟 90 次以内。建议在 α 受体阻滞剂后 2~3 d 根据情况加用 β 受体阻滞剂，切忌单用 β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂之前使用该药。推荐选择性的 β1受体阻滞剂。 高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。 药物准备的时机：推荐术前 7~10 d 用药，症状发作频繁者推荐术前药物准备 4~6 周。术前药物准备充分可表现为：心率每分钟低于 90 次，血压水平保持在120/80 mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）；无阵发性的血压升高、头晕、头痛、心悸等；体重逐渐增长；微循环灌注状态良好。   2.2、皮质醇增多症 术前血压应尽量控制在140/90 mmHg 以内，血糖不应高于10 mmol/L。术前纠正潜在的电解质及酸碱平衡紊乱，以减少心脏的前后负荷。必要时术前应用广谱抗生素预防感染。注意少数患者存在精神心理障碍。高皮质醇血症可影响凝血因子水平，在手术后 1 年内仍可存在；静脉血栓形成风险增加，特别是术后 4 周内。建议术前评估静脉血栓形成风险，于围手术期预防静脉血栓栓塞，根据情况需考虑抗凝治疗。监测低钾血症、血脂异常和体质差等皮质醇依赖性合并症，术前予以辅助治疗。   2.3、原发性醛固酮增多症 术前全面评估心脏、血管、肾脏、神经系统等情况，药物控制高血压，纠正低血钾，推荐术前 1~2 周进行。肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，注意监测血压、血钾变化情况。对于肾功能不全者，螺内酯的用量应酌情减少。如若单用螺内酯血压控制不理想或不耐受该药物的不良反应，可考虑联用或更换其他种类的降压药。对于拟行肾上腺次全切术或肾上腺全切术的患者，注意监测皮质激素水平，根据情况补充糖皮质激素。 3、手术入路选择 肾上腺（肿瘤）切除可选择经后腹腔或经腹腔途径完成。目前穿刺 Trocar 方法及位置各有选择及优势，此处仅选取其中一种方法介绍。   3.1、经后腹腔入路 患者完全健侧卧位，取折刀位或垫高腰桥；于腋中线髂嵴上两横指处做一横行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，以手指分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开；扩张球囊放入后腹腔，充气 600~800 mL，维持充气状态 3~5 min 后排气并拔出；在腋前线肋缘下及腋后线第十二肋缘下再打两个器械孔，分别置入 12mm 及 5mm Trocar（据术者习惯选择和调整）；原切口置入 12mm 的 Trocar 作为镜头孔，置入后可选择部分缝合切口避免漏气。   3.2、经腹腔入路 患者完全健侧卧位，或 60~70°侧卧位，并取折刀位或垫高腰桥，于腹直肌旁平脐水平用气腹针或小切口方法建立气腹 ，放置 12mm Trocar后，腹腔镜监视器直视下锁骨中线肋缘下两横指置入12mm（左侧卧位）或 5mm（右侧卧位）Trocar，另于腋前线平脐水平附近据术者习惯置入5mm（左侧卧位）或12mm（右侧卧位）Trocar；左侧卧位时，可于剑突下置入 5mm Trocar 用于术中抬举牵拉肝脏；各 Trocar 之间应尽量呈三角形分布，并保持足够距离。 4、手术方法与步骤 目前两种入路的肾上腺手术方式各有选择，此处仅选择其中一种方式介绍。   4.1、经腹腔左肾上腺肿瘤切除 打开结肠旁沟（降结肠外侧腹膜，Toldt 线），上方至脾脏外侧，并离断脾肾韧带、脾结肠韧带，使脾脏因重力作用离开脾床，并使结肠内翻；向下至髂窝水平；沿肾前融合筋膜分离后腹膜至胰尾下方，显露肾上腺区及肿瘤（图 1A）。于肾上极与肾上腺之间打开 Gerota 筋膜，分离肾上腺与肾上极之间间隙，直至显露腰大肌；此间隙内有较多肾上腺动脉分支，需分离成束后用超声刀离断；此时应注意保护左肾动静脉（图 1B）。继续沿内下方游离，显露左肾静脉及左肾上腺中央静脉，后者斜行汇入左肾静脉；合成夹钳夹中央静脉并离断；如中央静脉不影响肿瘤切除，可不离断（图 1C）。   充分游离显露左侧肾上腺及肿瘤，此时应尽量使脂肪组织成束，超声刀离断；应尽量避免直接钳夹肾上腺或肿瘤，避免腺体或瘤体破裂出血。近肿瘤基底 0.3~0.5 cm 处，合成夹钳夹正常肾上腺组织，超声刀离断；此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。   4.2、经腹腔右侧肾上腺肿瘤切除 离断镰状韧带，于剑突下 5mm Trocar 置入无损伤抓钳，术中抬举牵拉肝脏；打开结肠旁沟（升结肠外侧腹膜，Toldt 线），内翻升结肠及十二指肠，显露下腔静脉及右肾静脉；较瘦的患者此时常不需要内翻升结肠及十二指肠即可看到下腔静脉、甚至肾上腺（图 2A）。其余步骤与经腹腔左侧肾上腺肿瘤切除相同（图 2B、图 2C）。     4.3、经后腹腔右侧肾上腺肿瘤切除 清理腹膜外脂肪。纵行切开 Gerota 筋膜，于脂肪囊外游离显露肾脏上半部分，据肿瘤位置及大小决定游离范围；游离显露肾上腺区，于脂肪囊外寻找肾上腺及肿瘤；此时亦可采取“解剖性肾上腺切除”方法：分别于肾脏内上方的肾周脂肪外与前层肾周筋膜之间（图 3A）、肾脏外上方的肾周脂肪囊外与后层肾周筋膜之间（图 3B）、肾上极与肾上腺底部脂肪囊之间的无血管间隙分离，游离显露肾上腺区；可保留肾上腺上极周围脂肪与膈下组织相连，起悬吊肾上腺的作用；顺逆行结合，分离肾上腺周围脂肪组织；肾上腺内下方组织内有较多动脉分支，游离成束后，超声刀离断；充分显露肾上腺中央静脉（右侧肾上腺中央静脉直接汇入下腔静脉），使用合成夹夹闭并离断；如中央静脉不影响肿瘤切除，可不离断（图 3C、图 3D）。于近肿瘤基底 0.3~0.5 cm 处，用合成夹钳夹正常肾上腺组织，超声刀离断；此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。 参考文献：《腹腔镜肾上腺手术规范专家共识》腹腔镜肾上腺手术规范专家共识专家组.微创泌尿外科杂志.2021.10(3):145-151.