#手术步骤#
术前常规留置导尿管。
01
手术切口和分离耻骨后间隙
在耻骨联合上沿皮纹方向做下腹弧形切口,切口长度稍大于术者拳头,切开腹横筋膜,把膀胱前壁腹膜向上推开,钝性分离出耻骨后间隙。小心清除前列腺包膜前方和两侧的脂肪组织,显露膀胱颈部和前列腺前方的背静脉浅支和耻骨前列腺韧带。
02
预置缝线
牵拉导尿管,帮助确定前列腺膀胱连接处,在膀胱颈部远方1~1.5cm的前列腺包膜上用3-0可吸收线做一针接一针两排部分重叠横形缝线,深度是穿过包膜全层。结扎包膜血管,切口处的背深静脉丛(Santorini 静脉丛)进行彻底缝合结扎。
03
横行切开前列腺包膜
在两排缝线之间横行切开前列腺包膜,达到腺体表面,注意防止切口超过两排横形缝线,避免前列腺背深静脉的损伤,以防导致大出血。进一步用弯剪刀在前列腺包膜和腺体间进行钝性、扩大分离,用示指先分离前面,后分离两侧,最后分离腺体的后面。拔出导尿管,显露前列腺尖部的膜部尿道,用弯头剪刀紧靠前列腺尖部切断尿道或用拇指和示指尖紧贴前列腺尖部挤压或捏断前列腺尖部尿道,可以完整地保存尿道膜部括约肌,向上翻起前列腺,彻底分离前列腺的下方,紧贴前列腺钝性分离前列腺与膀胱交界处(图1)。
图1:耻骨后经前列腺包膜剥离前列腺
04
摘除前列腺和修整膀胱颈部
取出前列腺后用纱布对前列腺窝进行填塞,压迫止血数分钟后、用3-0可吸收线8字缝合结扎膀胱颈部5点、7点喷射状前列腺动脉,对膀胱颈部5点和7点前列腺动脉缝扎止血,一定要确保不损伤输尿管开口。用拉钩牵开前列腺包膜切口,对膀胱颈部隆起的后唇进行切除,用3-0可吸收线把切除后的膀胱颈后唇缝合固定于前列腺后包膜,此步操作可以减少术后膀胱颈部挛缩的发生。
05
止血
再次检查前列腺窝内有无前列腺残留和活动出血点,小的包膜出血点可电凝止血。如存在小的膀胱结石,可在前列腺窝止血后通过膀胱颈口取出。
06
安置导尿管
经尿道插人20~22F三腔气囊导尿管进入膀胱,气囊导尿管的气囊置于膀胱内,向气囊内注入生理盐水50ml以保证气囊在膀胱内。用3-0可吸收线在导尿管上方间断缝合膀胱颈部1~2针,使缝合后的膀胱颈部与导尿管之间隙能允许一小指尖通过,以避免术后膀胱颈部狭窄。用生理盐水通过导尿管冲洗膀胱,确定前列腺窝内是否完善止血。
07
缝合前列腺包膜
用3-0可吸收线连续或间断缝合切开的前列腺包膜,外面用丝线间断缝合加固。张力牵引三腔导尿管,用气囊压迫膀胱颈部,固定三腔导尿管在一侧下肢。必要时可行膀胱造口。
08
缝合切口
生理盐水冲洗耻骨后间隙。耻骨后安置引流管后逐层缝合腹壁手术切口。
#手术要领#
1
选择前列腺包膜横切口应在膀胱颈远侧1~1.5cm处,如在前列腺包膜切口太低会造成缝合困难。如患者合并膀胱内特别大的膀胱结石,术中可采用膀胱切口取石,以扩大手术适应证,帮助同时处理膀胱内病变。
2
前列腺前方静脉丛血流丰富,横行、间断缝合前列腺前方静脉丛时应从无血管处进针,穿过前列腺包膜,由无血管处出针,避免前列腺前方静脉丛破裂引起大量出血。
3
离断前列腺尖部尿道时,避免强行牵拉前列腺,防止膜部尿道的损伤,导致尿失禁。
4
切除膀胱颈部后唇隆起时注意观察输尿管开口,避免损伤输尿管开口。