在双侧肾结石手术中,无论是I期双侧手术或是分期手术,应遵循如下原则:
1
双侧肾脏结石合并梗阻,如果肾功能基本正常或者轻度升高(血肌酐<178μmol/L),建议优先处理梗阻较重一侧的肾脏结石,手术条件允许时(手术时间在90分钟以内、无明显出血、感染并发症风险),可同期处理对侧肾结石;如同期手术条件不佳则对侧结石留待Ⅱ期处理。如果合并肾功能不全且血肌酐显著升高>178umol/L,应优先治疗肾脏形态、功能较好,解除梗阻后肾功能改善余地较大一侧的肾脏结石;由于此类患者肾脏功能不全,对于手术时间、出血、感染等风险的耐受水平较普通患者低，因此不推荐常规行同期双侧病变手术，I期应在最短的时间内处理完肾脏功能改善余地较大侧结石,对侧可留待Ⅱ期处理;如此类患者合并有对侧严重感染或者梗阻因素,可同期行对侧经皮肾穿刺造瘘或者放置双J导管内引流以解除梗阻,改善对侧肾脏功能,结石留待Ⅱ期处理。
2
如果双侧肾结石梗阻程度、肾脏功能相仿。应优先处理主观症状较重或较容易处理的一侧,待处理完毕后如条件允许可同期处理对侧肾结石或者留待Ⅱ期手术。
3
双侧肾结石梗阻严重,处于氮质血症或尿毒症期,或者合并未经有效控制的感染,可先行经皮肾穿刺造瘘或者放置双J导管内引流,待肾功能或感染状况改善后再分期、分侧手术治疗。
4
孤立肾结石或双侧肾结石发生急性梗阻性无尿,只要患者情况许可,应早期外科处理,如无法早期手术处理结石,应尝试放置双J导管内引流或行经皮肾穿刺造瘘术,待情况好转后再选择适当的方法手术。
5
双侧肾脏结石,一侧适合RIRS手术、一侧适合PCNL手术条件下,如不与上述几点原则冲突,因优先处理适合RIRS侧肾脏结石,避免因PCNL手术发生出血等情况导致无法同期行RIRS治疗。
6
如术前计划拟行双侧结石手术,但术中发现先手术一侧存在明显肾盂积脓或者结石成分考虑为感染性结石,术后重症感染或者肾脏功能不全等风险较大,对侧肾脏结石应留待Ⅱ期处理。
参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
