病历摘要
患者，男性，57岁。主因“血压升高6年，检查发现双侧肾上腺肿块2个月”入院。
现病史：2018 年1月出现头晕、恶心、呕吐、头痛，伴有胸憋、双下肢无力。就诊于当地人民医院，行CT检查提示双侧肾上腺腺瘤。化验钾离子偏低(具体不详)。给予控制血压(硝苯地平缓释片、依那普利片、螺内酯)、补钾治疗，效果可。
既往史：否认心脏病及糖尿病病史。
体格检查：体温 36.2 ℃，脉搏 86 次/分，血压 136/96 mmHg,身高 180 cm，体重 62 kg。
辅助检查：①血常规:红细胞 4.38 x 1012 /L，血红蛋白 140 g/L,红细胞压积 0.404 L/L。②皮质醇 41.34 nmol/L (凌晨)、264.2 nmol/L (清晨)、192.4 nmol/L (下午)。③肾上腺 4 项:立位 PRA 1.54 ng/(mL·h)，AⅠ2.47 ng/mL，AⅡ 59.74 pg/mL，ALD 283.59 pg/mL;卧位PRA 0.12 ng/(mL·h), AⅠ0.43 ng/mL，AⅡ 62.53 pg/mL,ALD 230.85 pg/mL。④多肿瘤标志物无异常。⑤ CT 示双侧肾上腺类圆形低密度病灶，左侧 1.8 cm x 1.2 cm，右侧 1.5 cm x 0.7 cm。
治疗经过：①入院后口服药物:螺内酯 40 mg、3 次/日，氯化钾缓释片 0.5 g、3 次/日，氨氯地平片 5 mg、1 次/日。②手术过程:麻醉后患者取右侧卧位，常规消毒铺单。取左侧腋后线肋下 12 cm处做长约 3cm 切口，以血管钳钝性穿入腹膜后间隙，手指扩张腹膜后空间，之后以自制气囊进一步扩张空间。手指引导下分别在腋中线髂棘上 1.5 cm 、腋前线肋缘下 1 cm 取切口，以10mm Trocar穿入。肋脊角处切口置入12mm Trocar。接腹腔镜和气腹肌，清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，分别游离左肾腹侧、背侧，见左肾上腺区约1.5 cm x 1.0 cm 大小黄褐色肿块，包膜完整。游离该肿块距离肿块边缘约 0.3 cm处以 Hem-o-lok 钳夹肾上腺，切除肿块。检查创面无活动性出血，左腹膜后置人引流管，清点器械、纱布无误后关闭切口。术中出血约15mL，患者安返病房。
病例分析
原发性醛固酮增多症(PHA)系肾上腺分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称 Conn 综合征。PHA 是继发性高血压的常见病因，顽固性高血压者 PHA 的发病率可达17%~20%。
临床上常用的实验室诊断方法为醛固酮-肾素比(ARR)。ARR 值高于40ng/dL: PRA ng/(mL·h)时可将未经治疗的醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)患者成功鉴别出来。但此种方法可受多种因素影响，从而导致假阴性或假阳性。而低血钾并非 PHA 必有的表现，在醛固酮瘤患者中低血钾发生率约为 50%，而特发性醛固酮增多症患者中仅有 17%存在低血钾。
病例点评
定位诊断方面薄层 CT 为首选。CT诊断醛固酮瘤的敏感性为 93.1%。与血清学指标比较，CT 诊断醛固酮增多症特异性较差目前公认 CT 对于直径小于 1.5 cm 的肾上腺肿瘤缺乏足够的敏感性及特异性。对于相对难以定位诊断的病例，可采用选择性肾上腺静脉插管测定血浆醛固酮浓度。此检查也存在一定的弊端，如右肾上腺静脉插管困难、肾上腺出血、急性肾上腺功能低下等。
对于醛固酮瘤患者可行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术或行患侧肾上腺切除术。对于双侧肾上腺增生且血压控制不理想患者可考虑行单侧肾上腺切除术，必要时可二次行对侧肾上腺次全切除术。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
