随着体外冲击波碎石术(ESWL)和腔内泌尿外科技术(输尿管镜、经皮肾取石术)的发展,开放手术取石的适应证明显减少。但在某些情况下,开放手术取石仍是必要的,因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时,对于特殊的病例到底是采用微创手术还是开放性手术治疗,则不可避免地存在着争议。
01鹿角型肾结石
鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PNL应作为首选的治疗手段;若采用联合治疗，PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法:单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用 ESWL治疗，碎石前应先保证充分的引流;若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道进行多通道碎石取石术。
多通道的建立时间,通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后 5~7 天。操作熟练和手术顺利者,可一期进行多通道穿刺取石。
由于第二、第三通道仅扩张至 14~18 F,因此损伤和出血的危险较小,安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度,提高对鹿角形肾结石的清除能力。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石,对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验联合应用 ESWL 辅助或“三明治”方法治疗。
若无很好的条件和经验开展 PNL,鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。
利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区,在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。
02马蹄肾肾结石
马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部,输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良,各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低,肾上极更靠后外侧,故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。
由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接,UPJ 处成坡状,肾盏漏斗部狭长,造成术后残石很难自行排出,尤其是肾下盏结石,所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果 UPJ 的高位连接未造成明显的功能性梗阻,一般可不予处理。
马蹄肾结石可依照一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进人体内)。
03孤立肾肾结石
孤立肾病人由于代偿性肾增大,肾皮质厚,在经皮肾手术中,穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至 14~18F,对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低,分二期手术较安全。
手术的关键在于解除梗阻,改善肾功能,采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合 ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。
若无很好的条件和经验开展 PNL 也可采用开放性手术治疗，相对于非孤立肾而言,其手术的风险较大。
参考文献：那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光.《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》.北京：人民卫生出版社，2014.
