经尿道膀胱肿瘤电切术手术要点及并发症处理

1.患者取截石位，全身麻醉是首选的方法，有利于肌松，减少闭孔反射。外阴部使用0.5%的聚维酮碘(碘伏)消毒，铺巾。   2.根据使用的电切设备选择相应冲洗液，例如甘露醇溶液或生理盐水等。   3.电切镜外鞘及闭孔器涂抹润滑油插入尿道。拔出闭孔器，电切镜进入外鞘，直视下进入膀胱，注意观察尿道有无病变，同时注意避免损伤尿道。   4.常规检查膀胱：先检查三角区和输尿管间嵴，找到输尿管开口，观察喷尿情况；然后整体检查膀胱：按照右侧壁、前壁、顶部(气泡)、左侧壁、后壁的顺序进行；观察肿瘤位置(图1-A)、大小(图1-B)、数目、是否有蒂、周围是否有卫星灶(图1-C)，表面是否坏死(图1-D)，钙化(图1-E)；输尿管附近的肿瘤要注意肿瘤与输尿管开口的关系(图1-F)。   图1：观察肿瘤的大小、位置、数目、肿瘤坏死、钙化、与输尿管开口的关系   5.依据膀胱肿瘤的部位、大小、基底情况、与输尿管开口的关系等特点，制定切除策略，原则是切除肿瘤及其基底，范围达肿瘤周边1~2cm正常黏膜，深度达到肌层(图1)，电切完毕可以清楚看见逼尿肌纤维。不同肿瘤特征，切除技巧有所不同。   A. 肿瘤较小、带蒂、基底显示清楚者：电切环伸至蒂的下方，直接从基底部切除肿瘤，将肿瘤及其深部肌肉一起切除。如果肿瘤非常小，可以先进行肿瘤活检病理检查，然后再电切，可以避免电切标本被烧灼而影响病理判断。   B.肿瘤体积大、带蒂、基底显露困难者：先从瘤体顶部依次切除肿瘤，然后再切除基底直至肌层。   C.肿瘤基底宽广者：先切除肿瘤，然后从肿瘤基底一侧开始，由远及近切除基底直至肌层(图2)。   图2：深达肌层   6.肿瘤切除后，先将切除的肿瘤标本收集送病理，再在肿瘤基底部切取一层标本单独送病理(图3)，以便于判断肿瘤浸润深度，进一步还应切除肿瘤基底部周围1~2cm正常黏膜，切除黏膜应再次送病理。另外，建议在正常黏膜及前列腺部尿道取活检(图4)。   图3：膀胱肿瘤切除深度及范围   图4：肿瘤切除后正常黏膜进行活检的部位示意图   7.切除肿瘤及其周围黏膜后，创面需要仔细止血，关闭进出水，轻度充盈膀胱，观察创面是否出血。最后，使用冲洗或者钳夹的方法冲出肿瘤组织。术后常规保留导尿，有利于监测患者尿液颜色，评估术后出血情况，同时也有利于避免膀胱过度扩张，减少术后出血风险。术后出血风险较大的患者，需要留置三腔导尿管，以便膀胱冲洗。创面小、止血满意者可以不用膀胱持续冲洗。创面较大、或者有出血者，需要膀胱持续冲洗。   8.肿瘤切除术后应立即或早期进行膀胱灌注化疗，可以明显降低肿瘤复发率，例如使用丝裂霉素膀胱灌注。   来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.