01临床表现
前列腺疼痛综合征（PPS）患者病程长（3～6个月以上），症状差异明显。首先，疼痛是PPS 最主要的临床表现。会阴区是疼痛不适最常见的部位（63%），其次是睾丸（58%）、耻骨区（42%）及阴茎（32%）; 疼痛还见于尿道、肛周、腹股沟、腰骶部及下背部。疼痛症状对患者生活质量的影响高于排尿症状，而疼痛的严重程度和频率比疼痛的部位和类型影响更大；当疼痛发生于骨盆外时，患者疼痛症状往往广泛，其社会心理健康及生活质量也较骨盆内者差。射精时或射精后的疼痛不适也是慢性前列腺炎重要的非特异性临床表现，约45%的患者会出现射精痛，其中24%患者射精痛较频繁。此外，约62%的患者还可伴性功能障碍，40%患者出现早泄，且患者疼痛程度与性功能障碍密切相关。
02临床诊断
（一）诊断原则
以患者临床表现为诊断的起点。PPS为慢性病程，须详细询问病史（尤其是反复下泌尿道感染史）、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用慢性前列腺炎症状指数评分表（NIH-CPSI）进行症状评分。推荐"两杯法"或"四杯法"进行病原体定位试验。为明确诊断需对类似症状的疾病进行鉴别。
1.必检项目
病史、体格检查（包括直肠指检）、尿常规检查和前列腺按摩液常规检查。
2.推荐项目
NIH-CPSI、下尿路病原体定位检查（"四杯法"或"两杯法"）、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）。
3.可选择项目
病原体检测（如沙眼衣原体、支原体、淋球菌、真菌等）、尿细胞学、PSA（年龄大于50岁为推荐）、器械检查、尿流率、尿动力学检查（包括压力流率测定或影像尿动力学）、膀胱尿道镜、影像学检查（CT、MRI）、前列腺穿刺活检。
（二）诊断方法
1.询问病史
诊断 PPS时，应详细询问患者病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。PPS患者病程长（3～6个月以上）。由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此，推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。
2. 体格检查
诊断PPS应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统检查。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对PPS的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病。直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节，有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度，盆壁有无压痛，还可按摩前列腺获得 EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。
3.实验室检查
（1）EPS 常规检查：如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。
（2）尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断 PPS 的辅助方法。
（3）细菌学检查：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。四杯法（表1）是1968年Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染。“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表2）。
表1 “四杯法” 诊断前列腺炎结果分析
表2 “两杯法”诊断前列腺炎结果分析
（4）其他病原体检查：沙眼衣原体，支原体，可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体和人型支原体。
（5）其他实验室检查：PPS患者可能出现精液质量异常，如抗精子抗体阳性率增加、白细胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改变，相当比例的CP患者同时患有慢性精囊炎。
4.器械检查
（1）尿流率、尿动力学检查。
（2）膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。
5.影像学检查
（1）B超：PPS患者的前列腺超声表现易出现前列腺结石或钙化，B超检查还可以发现前列腺回声不均、前列腺周围静脉丛扩张等表现，但各型之间无特异性表现，仍无法利用B超对前列腺炎进行分型。
（2）CT和MRI：对除外泌尿系统其他器质性病变，鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，多参数MRI对鉴别前列腺癌和前列腺组织学炎症有价值。
03鉴别诊断
PPS缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断。疼痛不适、排尿异常、性功能异常等症状并非PPS所特有。如膀胱充盈期疼痛是IC 的典型特征，高达45%的PPS患者也有类似症状。良性前列腺增生、膀胱过度活动症、IC/膀胱疼痛综合征、膀胱原位癌、尿路感染、原发性膀胱颈梗阻、尿路结石等所表现的下尿路刺激征也可与慢性前列腺炎的排尿症状相似。
临床需要鉴别的疾病包括良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、原位癌等膀胱肿瘤、前列腺癌、男性生殖系结核、肛直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。主要依靠详细询问病史、体格检查及选择相应辅助检查明确鉴别诊断。随着经尿道前列腺增生手术、前列腺穿刺活检及卡介苗膀胱灌注的增加，肉芽肿性前列腺炎发病呈增加趋势。近期发生急性尿路感染，继而下尿路梗阻，同时前列腺迅速增大、变硬、出现硬结，血 PSA 可能升高，B超发现前列腺内低回声结节或前列腺增大、密度不均，应考虑到肉芽肿性前列腺炎的可能。本病影像学表现类似前列腺癌，其鉴别有赖于 MRI、PET/CT和穿刺活检。
本文引自《现代男科学临床聚焦 第2版》
