钝性暴力引起的腹膜外型膀胱破裂，虽然大多数患者可以采取保守治疗，然而当膀胱破裂合并膀胱颈损伤时，单纯留置导尿往往治疗无效，且容易引起尿失禁，因此需手术修复。在并发直肠或阴道损伤时，也应尽早手术修补破损膀胱，在充分游离受损直肠、阴道后进行相应的修补，以减少后期膀胱直肠及阴道瘘的形成。
此外，骨盆骨折并发的膀胱破裂，若骨碎片刺入膀胱壁，需手术予以清除，同时修补破损膀胱。近年来通过开放固定以及骨合成材料的内固定治疗骨盆骨折呈上升趋势，术中应同时行膀胱破裂修补术，不仅能促进破损膀胱的愈合，还能减少因尿液渗入合成材料而引起的严重感染。在行腹部手术探查或处理腹部其他损伤时，也可缝合腹膜外破裂口，以促进损伤的修复、减少感染及并发症的发生。
对于钝性暴力引起的腹膜内型膀胱破裂，腹腔通过破孔与膀胱、尿道甚至外界相通，因而膀胱、尿道，甚至定植于肠道的细菌能经过破孔移位进入腹腔并在腹腔繁殖。因此，延误腹膜内型膀胱破裂的诊治引起的尿液渗入腹腔将可能导致化学性或感染性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重时甚至可发生死亡。同时，由于腹膜内膀胱破裂常位于膀胱顶，破口一般比膀胱造影所显示的更大，单纯留置导尿往往治疗无效。若怀疑伴有腹膜内型膀胱破裂，应立即手术探查、修补膀胱，手术取下腹部正中切口，术中同时探查腹部其他脏器是否受损、注意是否合并腹膜外型膀胱破裂。缝合膀胱破口时推荐使用可吸收线分层缝合，在破口周围安置引流条，并在围术期使用抗生素3天预防感染。腹膜内型膀胱破裂行手术修补时术中也需排除输尿管损伤，可通过观察双侧输尿管开口处喷尿情况、逆行插管、或静脉注射亚甲蓝或靛胭脂予以鉴别；可直接对损伤的输尿管进行修补，对于邻近输尿管开口处、或壁内段的输尿管损伤，可考虑单纯留置输尿管支架管、必要时需行输尿管膀胱再植术。
术中也应留意合并的阴道或直肠损伤，为减少膀胱阴道、直肠瘘的发生，手术时需游离受损的阴道壁或直肠壁并分别进行修补，修补时避免缝线的重叠。伴有直肠、结肠损伤时，如果发现粪便污染严重，不应立即行I期修补，建议结肠造瘘后行Ⅱ期修补。若患者出现膀胱或周围组织损伤严重，如伴下腹壁撕脱、膀胱或会阴组织的缺损等，直接修补可能因局部张力过大引起部分膀胱壁血供减少甚至缺血坏死，导致手术失败；因此对于膀胱缺损较大者，可考虑使用膀胱补片，减轻缝合部位膀胱张力，以减少缺血坏死，促进膀胱愈合；伴有较大面积的会阴缺损也可使用补片进行修补。
研究表明，相较于单纯的留置导尿，膀胱修补后行耻骨上膀胱造瘘联合留置导尿并不能促进膀胱愈合或减少并发症，因此，建议术后单纯留置导尿。然而，对于伴有严重脑脊髓损伤、复杂的膀胱修复及其他原因需长期留置导尿的患者，应行耻骨上膀胱造瘘。为减少术后尿频或膀胱痉挛，造瘘时应将造瘘管放置在膀胱顶部位置尽量高处；为防止造瘘管的脱出，应将其稳定的固定于皮肤。术后约2周根据膀胱造影情况决定是否拔出造瘘管。
来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》
