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经皮肾镜输尿管取石术的常见并发症及其防治

来自  大家泌尿  2022-07-28

1术中及术后出血:

是最常见的并发症,通常为静脉出血。术中肾实质出血常可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫控制,择期行Ⅱ期手术。术后出血可夹闭肾造瘘管,通常出血可得到控制。如出血较多,需要及时输血。动脉性出血较严重,如出血不能得到控制,往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制,应及时改开放手术,以便探查止血,必要时切除患肾。

 

2尿源性脓毒血症:

术中和术后发生尿源性脓毒血症常与下列因素有关,应尽量避免:结石合并梗阻感染时,未及时肾造瘘引流和抗感染治疗;感染的患者,术前及术中未合理使用敏感抗生素;抵抗能力差的结石患者,术前高血压、糖尿病未控制好。重在预防,早期诊断及治疗,主要包括:支持治疗,维持基本生命体征及水、电解质平衡;早期合理应用抗生素,能显著提高存活率;控制合并因素,如其与治疗有关,应该马上控制和/或去除这些因素。

 

3毗邻器官损伤:

肋间穿刺可能损伤胸膜、肝、脾,利用超声引导穿刺可以避免。重在预防和及时发现,并作出符合外科原则的处理。

 

4输尿管、肾盂穿孔:

操作中器械移动幅度过大、碎石器械损伤可造成输尿管、肾盂穿孔,小的穿孔可不必处理,如穿孔造成出血、水吸收等应停止手术,放置输尿管支架及肾造瘘管,充分引流,择期行Ⅱ期手术。如穿孔严重应进行手术修补。

 

5输尿管黏膜撕脱:

为最严重并发症之一,多由于输尿管狭窄时进/退镜暴力所致,需要开放手术治疗(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或肠代输尿管术等)。

 

6输尿管狭窄及闭塞:

主要的远期并发症之一,输尿管黏膜损伤、假道形成、输尿管穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次SWL 致输尿管黏膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。根据术中输尿管结石情况,决定双J导管留置时间与型号。若已出现输尿管狭窄或闭塞,行输尿管狭窄内(激光)切开扩张术或狭窄段切除端-端吻合术。

 

来源:孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

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血精诊断和治疗指南—精囊镜手术治疗
1  设备和器械   一般均建议采用小口径(4.5~6.0Fr)输尿管硬镜或专用精囊镜。除此之外,开展精囊镜手术尚需配备的其他设备和器械包括:高清影像及摄像系统、异物钳、活检钳、取石网篮、钬激光、导丝或导管、灌注泵、电切镜等。   2  进镜方式和操作技巧   精囊镜手术的首要步骤是识别双侧射精管开口和确定病变部位。内镜下若辨认射精管开口存在困难,则可借助经直肠精囊按摩,通过观察精囊液的溢出部位进行识别,并判断和确认血精的来源,从而决定精囊镜进镜的方式和处理的侧别。基于射精管的解剖特征,精囊镜可采用的进镜方式包括:经射精管开口自然腔道进镜、经前列腺小囊进镜或射精管远端切开(TURED)后进镜。   ①经前列腺小囊进镜:可分为两种情况,一是经前列腺小囊内异常开口进镜;少数患者可由于精道先天解剖异常或射精管远端反复感染、继发梗阻致单侧或双侧射精管破溃开口于前列腺小囊内,此时在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8 点方位可见射精管异常开口。遇此情况,可经该异常开口直接进镜。二是经前列腺小囊内开窗进镜,若前列腺小囊内未见射精管异常开口,常可在该相应区域发现存在局限性半透明膜状薄弱区,此时可用导丝在薄弱区中央戳开一小孔并在导丝引导下进镜。若未见该薄弱区,则可应用钬激光对该区域进行烧灼和气化,形成通道后导丝引导下进镜。若开窗困难时,应用钬激光在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8点方位弧形扩大范围,如在2~5 点和/或7~10点范围内点状烧灼常可增加成功开窗进镜的机会。   ②经射精管开口自然腔道进镜:精囊镜下显示射精管开口周围常存在黏膜隆起,中间凹陷处多为射精管开口,此时可应用3Fr导管(或硬膜外导管)加压注水扩张射精管开口起始部,在导管或导丝引导下进镜。一旦精囊镜前端进入射精管管腔,多可顺利进入精囊。由于射精管开口狭小且存在诸多变异,精囊镜下常不易发现开口导致进镜困难,故自然腔道精囊镜技术学习曲线较长。   ③TURED后进镜:若上述方法尝试均未成功,或射精管开口和前列腺小囊开口闭塞,则可采用TURED,将精阜去顶状切除,切除深度约3~5mm。此时,再结合精囊按摩,可显露射精管远端切开后的射精管开口,然后可在导丝引导下进镜。   上述多种进镜方式,哪种方式应作为首选尚存在争议,有待更多临床研究验证其各自的效果。术者可根据患者具体情况选择进镜方式,并根据病情进行个性化处理。   精囊镜检查在明确病因的同时,可行相应治疗:①凝血块和出血:可采用生理盐水反复冲洗,或用异物钳或套石篮取出凝血块。对于有明显出血病灶者,可激光烧灼止血。②结石及钙化:可应用套石篮或取石钳取出或利用钬激光粉碎后冲出。③囊肿:较大的前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可切开囊壁减压,或进行囊壁电灼或钬激光烧灼。对于射精管囊肿及精囊囊肿,主要应用精囊镜进行精道扩张,解除梗阻,从而达到治疗目的。④狭窄及梗阻:如果存在射精管口狭窄或梗阻,常采用前列腺小囊内开窗或TURED解除梗阻。⑤其他情况:精道内存在息肉或新生物疑有精囊肿瘤或结核时,可钳取病变组织送病理检查,同时还可用激光切除息肉。   3 手术适应证和禁忌证   手术适应证:①持续或反复发作的顽固性血精患者,若为存在规律性排精的青壮年,病史超过3个月,经规范保守治疗无效,可考虑精囊镜治疗;若为排精稀疏的老年患者,在排除肿瘤基础上,病史超过6个月,经规范保守治疗无效且患者存在明显心理顾虑,有强烈进一步治疗意愿者,可考虑精囊镜治疗;②具有显著精液异常,如精液量显著减少,水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等,经实验室检查和影像检查提示射精管存在梗阻者;③影像学检查显示存在精道解剖异常如发育畸形、精道远端区域囊肿、继发精道结石形成并伴有明显相关症状,经保守治疗无效者;④影像学检查显示存在精道远端区域可疑肿瘤性病变,需要进一步活检明确者;⑤具有慢性前列腺炎、精囊炎病史,伴局部慢性顽固性疼痛包括射精疼痛、睾丸疼痛,会阴部、下腹部胀痛不适,经非手术治疗无效者。   手术禁忌证:   绝对禁忌证:①泌尿生殖系统急性感染或炎症;②存在全身出血性疾病,具有严重出血倾向或长期服用抗凝药物者;③已经明确为前列腺癌或精囊肿瘤引起的血精;④前列腺穿刺活检引起的血精。   相对禁忌证:①精道发育异常如输精管精囊缺如或精囊发育不良等;②曾患淋菌性或非淋菌性尿道炎,未经正规治疗,可能导致后尿道感染引起射精管炎性狭窄或梗阻闭塞者;③对初发、偶发血精或间歇性发作的慢性精囊炎,未经规范保守治疗。   4  精囊镜手术并发症及预防处理对策   ①假道形成和冲洗液外渗:经前列腺小囊内开窗进镜或经自然通道进镜,如在导丝试插过程中,定位不准,易导致小囊内或射精管开口附近假道形成。如继续在灌注泵冲洗下长时间操作则可能导致冲洗液外渗。预防处理对策:避免导丝反复盲目试插,必要时改为钬激光进行精准气化开窗,成功后再在导丝引导下进镜。避免应用过高的冲洗压力。   ②精道感染:经射精管开口自然腔道进镜操作可能影响精道的抗返流机制,而小囊内开窗或TURED方式则人为开放了精道。排尿时尿道内压增加,尿液易逆流进入前列腺小囊及精道,增加继发精囊炎、附睾炎的风险。预防处理对策:无论采取何种进镜方式,操作务必轻柔细致,最大程度减少对射精管口或精阜区域黏膜的牵拉撕扯,减少尿液逆流入精道的风险。另外,术前务必排除生殖道感染,如有感染,应在充分抗感染治疗后再考虑进行精囊镜操作。   ③精道梗阻和血精复发:射精管口损伤或小囊内开窗通道周围黏膜损伤后,创伤在愈合过程中可能逐渐形成瘢痕并挛缩,从而引起射精管再狭窄甚至闭塞,精道再发梗阻,精液排泄不畅,进而出现血精复发等情况。预防处理对策:尽量减少对精道远端解剖结构的破坏,这是减少精道梗阻及血精复发的关键。同时,术后应积极进行规律性精囊按摩或早期恢复规律性排精,可减少再次狭窄和梗阻的概率。   ④其他:个别接受TURED后精囊镜操作的患者可能出现射精无力、射精快感下降、精液量增加、精液稀薄等现象。预防处理对策:尽量避免采用TURED后进镜方式,尤其是针对年轻患者。必须采用TURED时,需注意尽可能进行浅表的薄层电切,避免过深、过多对射精管远端造成损伤。   来源:中华医学会男科学分会血精诊断和治疗指南编写组.血精诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(1): 77- 87.
2022-07-27