病历摘要
【基本信息】
患者，男，74岁。因渐进性排尿困难4年余入院，伴尿频、尿急、尿不尽、尿线变细，无尿潴留、肉眼血尿、乏力、消瘦等不适，口服药物治疗效果欠佳。既往诊断获得性免疫缺陷综合征6年，规律抗病毒治疗，CD4+T细胞亚群及病毒载量未检测。
【体格检查】
前列腺指诊（PSA抽血后）肛门括约肌张力正常，可触及前列腺Ⅲ度肥大，中央沟变浅，表面无结节，无压痛。
【辅助检查】
泌尿系统彩超双侧肾、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺彩超显示前列腺体积为5.5cmx4.6cmx3.9cm，测残余尿量120ml，PSA3.3ng/ml，尿动力学检查提示膀胱出口梗阻，最大尿流率7ml/s，逼尿肌压力40mmHg。
【诊断】
良性前列腺增生症，获得性免疫缺陷综合征。
【治疗】
患者入院后完善免疫相关检查，完善尿动力学检查提示膀胱出口梗阻，逼尿肌压力40mmHg，PSA3.3ng/ml，结合前列腺指诊，可基本除外前列腺癌可能，良性前列腺增生症诊断成立，确认无手术禁忌证后，积极行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中可见两侧叶明显增生，术后恢复顺利，病理提示前列腺良性增生组织。
【随访】
患者术后恢复满意，随访时自述排尿通畅，夜间起夜次数明显减少，测尿流率可达14ml/s，患者满意度高。
病例分析
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状。
BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件，因此随着年龄的增长，排尿困难等症状会随之增加，60岁时发病率大于50%。
以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。仔细询问病史，尤其是腰椎外伤史、盆腔手术史、糖尿病病史、脑血管病史、服药史，以排除其他可能影响排尿的因素，并进行前列腺症状评分和生活质量指数评分。体格检查以直肠指诊最为重要，可以了解前列腺大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失，以及肛门括约肌张力，同时可对前列腺癌做初步筛查，必要时还可进行神经系统查体。辅助检查包括PSA筛查、泌尿系统彩超、前列腺彩超、尿动力学检查，尤其对于怀疑有神经系统病变或糖尿病病史所致神经源性膀胱者，尿动力学检查必不可少，同时可对手术效果做出一般性评价。
良性前列腺增生的治疗包括观察等待、药物治疗、手术和微创治疗。①观察等待适用于轻度下尿路症状的患者或者中度以上症状但生活质量尚未受到明显影响的患者，包括患者教育、生活方式指导、定期随访。②药物治疗：目标是延缓疾病的进展，预防并发症的发生，常用药物有α受体阻断剂、5α-还原酶抑制剂、植物制剂、中药。③手术和微创治疗：适应证为反复尿潴留、反复血尿、药物治疗无效、反复泌尿系统感染、膀胱结石、继发性上尿路积水。微创治疗包括经尿道前列腺切除术（TURP）、等离子电切、经尿道激光手术，前列腺体积大于80ml，特别是合并膀胱结石、膀胱憩室需一并切除者，可考虑开放性前列腺摘除手术。
病例点评
高龄是良性前列腺增生患者的重要特点之一，术前首先要行前列腺癌的筛查，在此基础上完成尿动力学检查，以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱，同时可对手术效果做出初步预判，TURP已经发展成为一个金标准，具有疗效确切、术后恢复快、创伤小等诸多优点，但同时也存在一定局限性。近年来，经尿道双极等离子电切术、经尿道激光手术在前列腺增生治疗中得到了广泛应用。对于本病例中合并获得性免疫缺陷综合征的患者术前需要对其免疫功能进行监测，如果免疫功能过于低下，可在控制并发症的前提下，改善免疫功能，建议在CD4+T细胞亚群到达200以上时，再考虑手术，以尽量减少术后尿道热的发生及其他系统相关感染的发生。
本文来源：《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》
