经皮肾镜碎石术（PCNL）是治疗负荷较大的肾结石和输尿管上段结石的主要术式。虽然PCNL技术在不断发展成熟，但泌尿外科医生仍需要一定时间的学习才能掌握该技术，即使有经验的医生，也不能完全避免出血、集合系统损伤等并发症的发生。
建立经皮肾通道是手术的关键步骤，常用的方法有逐级筋膜扩张法（AMD）、金属扩张法、一步扩张法（OSD）、球囊扩张法等。其中，AMD需要的时间较长，OSD容易扩张过深引起集合系统和肾血管的损伤，球囊法费用较高。本研究在肾镜直视下用肾镜镜体扩张，同时采用双导丝引导，可以减轻肾脏移动度，安全、快速地建立经皮肾通道。该方法容易掌握、并发症少、费用不高，适合学习推广。
01. 患者纳入及排除标准
纳入标准：CT平扫结石最大径≥2cm的肾、输尿管上段（第4腰椎横突以上）结石。
排除标准：①有严重泌尿系畸形、泌尿系感染、出血凝血功能障碍的患者； ②有严重内科合并症的患者；③鹿角形结石在肾盏的个数>3个的半铸型结石；④采用标准通道EMS碎石术治疗的完全铸型结石患者。术前彩超显示肾脏集合系统分离≤2cm为轻度肾积水，>2cm为中度和重度肾积水。
02.手术方式及结果比较
根据建立经皮肾通道的不同方式分为3组：AMD组、OSD组、内镜直视扩张（END）组。所有手术均由同一名副主任医师（主刀 PCNL例数>500）完成。
患者全麻成功后，取截石位，膀胱镜下逆行留置F5输尿管导管导尿。改俯卧位，下腹部垫高，经输尿管导管制造人工肾积水。B超引导下，按“最短距离、最高原则、钝角原则、穹隆原则”（SVOF）选择结石负荷最大的背侧盏进行穿刺。拔除针芯，有清亮尿液流出后，置入“J”型导丝，拔出穿刺针。沿导丝取1cm切口切开皮肤。
AMD组使用F8~F18筋膜扩张器逐级扩张，每次递增F2，建立经皮肾通道；OSD组使用F18穿刺器一步扩张，建立经皮肾通道；END组使用F18穿刺器进行扩张，扩张深度比穿刺深度少0.5cm。
留置剥皮鞘，使用Wolf肾镜观察扩张通道有无活动性出血、肾集合系统穿孔及导丝是否在位。肾镜直视下将斑马导丝沿“J”型导丝在肾皮质的破口置入目标盏，在斑马导丝的引导下，利用肾镜镜体扩张穿刺通道。当肾镜进入肾集合系统后，顺肾镜将剥皮鞘旋转推入。建立经皮通道后，使用钬激光碎石，冲吸清除结石，留置双J管。术后3d复查腹部平片、彩超，无残石或残石直径<4mm视为结石取净。2~4d后拔除造瘘管出院，4周后取出双J管。
03. 讨论
PCNL是治疗最大径≥2cm肾、输尿管上段结石的主要术式，安全、快速地建立经皮肾通道是手术成功的关键。
AMD法是最常用的通道建立方式，但AMD使肾脏组织损伤加重，多次扩张也增加扩张失败概率，在X线引导的PCNL中，AMD法还增加了手术医生和患者的X线暴露时间。FRATTINI等提出了“一步扩张法”，简化了操作流程，使建立通道的时间明显缩短。
本研究中，OSD组患者建立通道需要的时间明显低于AMD组，与前述研究的结论一致。除此之外，本研究发现END组患者建立通道的时间明显少于AMD组，甚至也少于OSD组。
推测原因如下：首先，OSD法对手术医生的经验要求较高，初学者容易失败。本研究OSD组有3例患者因为扩张失败迷失通道，重新进行了穿刺扩张，而END组扩张均取得成功。其次，根据“宁浅勿深“的扩张原则，加上肾脏移动和呼吸干扰，一步法扩张后常发现剥皮鞘并没有进入集合系统，有时甚至位于肾实质外，需要再次或多次扩张。
以上原因均有可能导致OSD组患者建立通道的平均时间多于END组。建立穿刺通道的过程中，导致通道丢失的原因多为导丝移位，大多需要重新穿刺定位。这对手术者的穿刺技术和心理素质是巨大的挑战。OZOK等推测开放手术后肾周疤痕增生和肾脏过度活动是导致扩张失败的主要原因。
本研究在“一步扩张法“的基础上，直视下观察导丝的方向和深度，避免了扩张过深引起导丝移位的可能。笔者体会，对于穿刺盏被结石完全填塞且不积水的患者，“J”型导丝不容易弹出移位，不容易进入血管，比斑马导丝安全，所以本研究选择“J”型导丝作为第一根安全导丝。斑马导丝比“J”型导丝更灵活，直视下沿着“J”型导丝的通道，把斑马导丝置入目标盏，在斑马导丝的引导下使用肾镜镜体进行扩张，这时在肾皮质的穿刺点平面上，两根导丝形成了同轴反向的作用力，不仅减轻了肾脏的游离度，也使导丝不容易移位。斑马导丝来自巴德J管套装，没有增加手术的成本。
本研究中，虽然3种方法扩张失败率的差异无统计学意义，但OSD组有3例患者扩张失败，而END组均获得成功，这说明对肾脏移动度大或既往有同侧肾脏开放手术病史的患者，OSD法存在扩张失败的风险，END法安全性且有效性更好。KESSARIS等认为术中出血有50%的概率发生在建立通道的过程中。球囊扩张法采用同轴横向扩张，使术中出血减少，但费用较高。在复杂的输尿管镜手术中，“双导丝扩张法”就曾有应用。双导丝引导下，肾镜镜体扩张穿刺点时，镜体挤压“J”型导丝，“J”型导丝产生同轴反向切割力，和镜体的扩张力形成横向的合力，扩张穿刺通道，这比锐性粗暴扩张造成的组织损伤轻、出血少。本研究也证实了END组患者围手术期的血红蛋白浓度下降值是最少的。
STOLLER等认为，集合系统穿孔是引起PCNL严重出血的主要因素。直视下扩张可以观察扩张的深度和方向，避免了集合系统穿孔、损伤大血管和周围脏器等严重并发症的发生。如果发现穿刺通道有活动性出血且出血量较大时，应果断放弃穿刺通道，缝合切口并观察，因为此时剥皮鞘还没有进入集合系统，如果只是损伤了静脉血管，可以通过封闭切口来加压止血。半小时后如果患者生命体征和血红蛋白浓度平稳，尿颜色没有变红，再重新穿刺定位，这样可以减少术中出血量降低肾动脉栓塞的发生率。
因为医保费用的限制，行球囊扩张法的患者较少，未能纳入对比研究。本研究为回顾性研究，仍需要大样本、多中心的临床研究来验证。但我们仍认为，“直视下双导丝扩张法”安全有效、简单易学，有较高的临床应用价值。
来源：窦全亮, 周六化, 李荣飞等. 直视下双导丝扩张法: 一种建立经皮肾通道的新方式[J]. 现代泌尿外科杂志, 2023, 28(11): 980-983.
