中国在2022年新发的前列腺癌患者有125646例，占男性新发总癌症的4.8%。2000-2015年前列腺癌的发病率显著增加，死亡率也呈上升趋势。
前列腺癌的早期诊断和治疗至关重要，虽然多参数磁共振（mp-MRD）和正电子发射断层显像/计算机断层扫播（PET/CT）的发展提高了前列腺癌的影像诊断水平，但目前前列腺癌的确诊仍有赖于前列腺穿刺活检。文章对前列腺穿刺活检技术及策略进行综述。
一、超声辅助前列腺靶向活检进展
基于多模态超声技术的发展，超声辅助引导下前列腺活检的方法主要包括直肠超声前列腺活检（TRUS）、经直肠超声造影（TR-CEUS），经直肠实时弹性成像（TRTE）。
TR-CEUS能够动态反映前列腺组织以及病灶的微血流灌注情况。该技术通过分析位于前列腺组织中不同浓度的微泡增强超声波来区分健康组织和病理组织，从而进行前列腺活检。
TRTE能够实时获取前列腺病灶的组织硬度并创建数字处理图，它具有5级分类标准，有助于进行前列腺靶向活检。根据世界超声医学与生物联合会（WFUMB）的指南，当硬度大于35kP时提示可能为恶性前列腺肿瘤。TRTE有2种成像技术，分别为剪切波弹性成像（SWE）和应变式弹性成像（SE）。SE的质量很大程度上取决于操作者的手动压缩探头情况，而SWE较SE更易操作，但是SWE的最大穿透力只有3~4cm，当遇到比较大的前列腺时，不能完整地评估前列腺体积。TYLOCH等研究者认为，与SE相比，SWE在前列腺癌的整体诊断中总体灵敏度更显著。
此外，三维经超声直肠检查（3D-TRUS）也逐渐被应用于前列腺靶向活检。该技术可以实时追踪并进行前列腺穿刺活检路线的3D重建，并配准靶向活检的感兴趣区域（ROD）。因此，它能更好地适用于先前活检结果为阴性患者，并且识别csPca。最近，DERIGS等的研究表明，预定义3D引导靶向活检的前列腺癌检出率优于标准的系统活检，但在识别csPca方面并没有差异。另外，3D-TRUS的缺点包括复杂的操作和需要精确的配准，仍有很大的改进空间。
显微超声（Micro-US）作为目前最新的超声手段，在前列腺靶向活检检出率方面并不逊于mp-MRI，高频成像探头具有非常高的空间分辨率，5点Likert量表的分级系统评分（PRI-MUS）用于量化微超声病变中的前列腺癌风险。此外，Micro-US还具有跟踪活检的能力，能够进行前列腺癌位置的3D重建，其简单的融合平台和独立的成像生物标志物，让泌尿外科医生使用起来更加方便。ASHOURI等对100例患者进行了Micro-US靶向活检，癌症检测率为68%，且活检的不良事件发生率较低。
二、MRI辅助前列腺靶向活检进展
mp-MRI在前列腺癌的诊断、分期和治疗计划中发挥着重要作用，显著改善前列腺癌的管理。NORRIS等进行的Meta分析显示，mp-MRI检测前列腺癌的特异度为88%，敏感度为74%。
mp-MRI靶向活检需要在活检前进行mp-MRI以确定前列腺癌的位置，并勾画出ROI，针对ROI进行穿刺活检，其潜在优点在于提高了csPca的检出率，同时减少了不必要的活检和过度治疗。目前有3种常见的核磁靶向活检技术：认知融合活检（MRI-visual-TB），mp-MRI/TRUS融合活检（MRIfusion-TB）、多参数核磁直接引导下穿刺活检（MRI-TB）。
MRI-visual-TB是一种通过穿刺前在mp-MRI上识别解剖位置和标识，将mp-MRI的结果实时与TRUS图像融合进行穿刺活检的方法。这种活检方式成本较低，但需要操作人员具备有很高的mp-MRI解读能力，因此可能发生由于解读位置错误而配准失误的情况，从而导致漏诊或病理表征错误。
MRI-fusion-TB利用基于软件的平台进行融合将MRI上的可疑区域叠加到实时TRUS上，根据共同显示的靶点实时调整活检轨迹，以最大限度地减少操作人员的错误视觉配准。然而，KWAK等曾做出研究表明视觉配准造成的固有限制无法通过经验克服。使用低视野MRI系统可能能够避免交叉模态配准，从而最大限度地减少由于操作者经验不足造成的活检错误。
在前列腺模型上进行低视野MRI系统导航精度的初始评估发现，低视野MRI系统的平均配准误差（1.84~2.57mm）低于MRI/TRUS融合活检报告的平均配准误差（3.25~3.94mm）。SZE等进行的一项低视野MRI引导的靶向活检研究中，靶向活检检测到74.3%（29/39）的癌症，初始癌症检出率与基于融合的前列腺活检结果相当，证明了低视野MRI系统的可行性，但需要对MRI靶向活检系统的准确性进行进一步研究。
MRI-TB是在MR成像室中的机架内进行，通过定位针套筒位置确定其与腺体和靶病变的位置关系，从而在MRI上对可疑病变进行直接且精确的采样。这种方式需要患者长期保持俯卧位和操作人员具备丰富的经验，而且成本和时间也高于前2种活检方式。此外，MRI-TB一般只进行靶向活检，并不进行系统活检。WEGELIN等的多中心随机对照试验比较了对于这3种靶向技术，结果显示前列腺癌检出率无显著差异。RAMOS等的研究结果也支持这一观点，但指出钻孔内MRI靶向活检在只进行靶向穿刺时与更高的csPca的检出率相关。
近期兴起的另一项新技术是磁共振机器人辅助活检，正逐渐被应用在多个领域，MENDOZA等提出了一种用于经会阴前列腺活检的三自由度测试平台测试平台。SANDAHL等对手动MRI-IB和机器人辅助MRI-IB进行了比较，结果显示两者差异无统计学意义。LIU等提出了一项全自动MIR机器人活检装置，能够稳定地完成活检工作，但安全性、图像失真和装置的动力学问题仍然需要解决。可以预见，MR机器人辅助前列腺活检有望成为未来前列腺活检的重要方式。
三、PET/CT引导下前列腺靶向活检进展
PET/CT已成为近10年来前列腺癌诊断治疗的重要影像学技术。与mp-MRI相比，PET/CT在肿瘤定位方面更加精准，在前列腺癌的诊断中PET/CT可能比mp-MRI的诊断效能更高。它对初始分期、生化复发后再分期，甚至 MRI阴性但仍存在前列腺癌的患者都有着一定的作用。研究结果证实术前 30例氟-前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（F-PSMA-PET/CT）显示阳性的患者中有28例在病理上证实为csPca（93.3%，28/30），这表明PET/CT可充分指导精确的前列腺活检，支持了PET/CT引导下的前列腺癌靶向穿刺。与mp-MRI类似，PET/CT引导下前列腺活检一般分为直接引导活检和超声融合活检。
FERRARO等首次运用伽马计数仪对前列腺特异性膜抗原（PSMA）累积进行量化，以每分钟计数（cpm）为量化指标，术中即时的量化可以提高靶向穿刺活检的精准度，并能够帮助选择最优的活检核心位置。结果发现cpm与最终的组织病理学相关，前列腺癌患者的活检针平均cpm大于非前列腺癌者的，但是1例良性病变也有PSMA中度表达，鉴于cpm与组织病理学有很好的相关性及优势肿瘤的术中取样，该方法可以更精确地指导靶向活检。并减少对饱和活检的需求。
QIU等进行了一项研究，比较了mp-MRI靶向活检、系统活检、联合活检和胃泌素释放肽受体（GRPR）PSMA双示踪剂靶向活检在前列腺癌诊断方面的表现，结果显示，Ga-PSMA PET/CT靶向活检比系统活检和mp-MIRI靶向活检的前列腺癌检出率和活检芯阳性率更高，并可以避免52.67%的不必要活检，而且双示踪剂PET/CT靶向活检加上系统活检可以检出77.36%的前列腺癌，并且没有csPca的误诊。前瞻性的研究发现，GRPR表达似乎与PSMA表达无关，表明GRPR与PSMA靶向PET/CT成像可能是互补的。
PET/MRI具有高解剖学对比度和空间分辨率，是提高成像引导活检准确性的理想工具。NIU等的研究表明，在PET/MRI引导下超声融合活检可以准确预测前列腺癌的位置，与术后病理完全一致，并且在对PET/MRI影像学分类4类和1类下进行靶向活检时分别得到100%的阳性预测值和阴性预测值，故PET/MRI有很大潜力成为未来免穿刺活检的影像学检查。
四、活检策略
中华泌尿外科协会推荐对MRI阳性的初始活检患者行靶向＋系统联合活检，对既往活检阴性但MRI阳性患者仅行靶向活检。英国泌尿外科指南建议仅对ROI区域进行靶向活检。欧洲泌尿外科协会推荐靶向＋系统模板，美国泌尿外科协会建议根据患者病情个体化定制。PIRADS v2指导委员会建议在评价PI-RADS 4和5病变时对ROI和周围病变组织进行活检，但在评价PI-RADS 3病变时增加系统活检。
目前大多数医学协会推荐对初始活检的患者使用靶向活检加系统活检，虽然靶向活检已经成为主要方式，但是系统活检的必要性仍存在着巨大争议。在靶向活检时代，如何更明智地使用额外的系统活检?
MRI上阳性的患者。BRISBANE定义并量化了前列腺癌病灶周围的取样范围，即MRI病变周围可能存在癌灶的半径。研究结果显示约90%的csPca的系统活检核心是在MRI病变10mm的半径内获得的，这表明完整的系统活检可能是并非必要的，ROI同侧系统活检及MIRI病变周围取样可能是完整系统活检的替代方案。HAGENS等也得到同样的结论，他们将系统活检限制在与MRI阳性病变直接相邻的同侧前列腺叶扇区。DENIFFEI等的研究表明PT-RADS 5类和既往活检阴性的患者可以省略系统活检。TAFURI等则是认为在PI-RADS 5和前列腺特异性抗原密度（PSAD）大于0.15的男性中可以省略系统活检。THOMAS等使用CHAID机器学习算法，并通过PIRADS评分和PSAD定义3个风险组即低、中和高风险组分别于10mm半径以外缺失csPca的风险分别为2%、8%和 29%，具有PI-RADS 3~5个病变并且PSAD小于0.15ng/mL的男性中，可以省略在 10mm半径之外的活检，这表明基于不同的风险组分层可能成为病灶周围取样的新标准。
综上所述，基于PI-RADS评分和PSAD的风险组方法有可能将靶向加病灶周围取样活检作为MR阳性前列腺癌患者活检的新标准。
来源：郑中义、曹晓明. 前列腺靶向穿刺活检新进展[J/OL]. 现代泌尿外科杂志, 1-6.
