鞘膜积液是最常见的阴囊疾病，开放手术是临床常用的治疗方法，包括切除术、折叠术和翻转切除术在手术学书籍中，这些方法通常被描述为在壁层鞘膜进行手术操作。
近年来，随着层面外科理念的推广，本团队发现这些术式实际上并不在该层面进行。在此基础上，本文介绍了一种新的术式，即保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术，并从筋膜层面解剖学与层面外科手术学的理念和视角，阐述在精索内筋膜层面行该术式的基本理论和手术要点。
一、手术方法
助手将患侧阴囊皮肤绷紧，取阴囊中部相对无血管区横切口，切口大小依鞘膜囊体积大小而定。手术刀切开皮肤肉膜，两把止血钳提起肉膜下的疏松结缔组织，电刀离断，直到抵达光滑的精索外筋膜。手术刀轻轻划开精索外筋膜，可见蓝色的鞘膜囊壁，蚊氏钳撑起精索外筋膜，电刀离断，注意不要损伤下面的鞘膜囊壁。当精索外筋膜开口达皮肤切口大小时，可用食指在精索内筋膜外、精索外筋膜内进行钝性分离。将鞘膜囊挤出切口，继续沿精索内筋膜层面向睾丸后方游离，睾丸下极引带血管处不游离。切开鞘膜囊并切除多余囊壁，将其翻转缝合于睾丸后方且精索无受压。睾丸回纳，分层缝合精索外筋膜及肉膜层外翻缝合皮肤，并留置引流，切口加压包扎。
二、结果
15例患者均成功完成手术，手术时间25~48min，平均(34.0±6.2)min。患者均未出现阴囊血肿或切口感染，术后3个月随访无复发，所有患者对手术效果满意。
术中所见解剖学要点如下：在原发性睾丸鞘膜积液患者中，精索内外筋膜之间的提睾肌及其筋膜层面是缺如的，与精索外筋膜相邻的是精索内筋膜。精索内筋膜完整包绕睾丸、附睾及精索，该层面是无血管的解剖学入路。术中保留睾丸下极的引带血管有助于睾丸固定于自然位置。本团队将该术式命名为保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术。
三、讨论
理解阴囊的正常结构对泌尿外科医师非常重要。解剖学上通常认为阴囊壁由7层结构组成，分别是皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜、睾丸鞘膜壁层和睾丸鞘膜脏层。睾丸鞘膜脏层位于睾丸和附睾的前面和侧面，睾丸和附睾的后方直接由精索内筋膜覆盖。
睾丸鞘膜积液的手术方法主要包括切除术、折叠术和翻转切除术。3 种方法的手术效果差异不大。在手术学书籍中，这些方法通常被描述为在壁层鞘膜进行手术操作。《手术学全集(第2版)》中描述为“直达鞘膜壁层”，在《泌尿外科手术学(第3版)》中为沿鞘膜壁层作广泛游离。在《格林泌尿外科学》中，同样是阴囊切口直达鞘膜，在鞘膜壁层进行手术操作。在《男性泌尿生殖手术图谱》中，强调切开皮肤、肉膜和精索外筋膜，显露积液的鞘膜囊，未指明切开精索外筋膜后的解剖层次。近年来，有很多介绍新型鞘膜积液术式的文章，这些术式均描述为通过壁层鞘膜进行手术操作。本团队认为这些书籍及文章中所描述的解剖结构和所切除的鞘膜囊是不一致的，理论描述和实际手术操作并不吻合。因为精索内筋膜是第1层完整包裹精索内容物的连续性筋膜层面，结合本文的术中所见(图 J、K)，我们认为正确的睾丸鞘膜翻转切除层面应该是精索内筋膜外游离。如果沿着壁层鞘膜进行游离，将在睾丸后方游离进精索并导致出血，因为在睾丸的后方没有鞘膜。因此睾丸鞘膜翻转切除术中的鞘膜更应该确切的理解为鞘膜囊壁，而不是仅仅单独对鞘膜壁层进行了翻转切除，至少包含了精索内筋膜。
正确进入精索内筋膜层面的要点是在见到第1层光滑的筋膜层面(精索外筋膜)时，使用手术刀轻轻划开精索外筋膜(二者紧密贴合但存在解剖学间隙)，进一步扩大切口时需小心避免电刀或冷刀损伤下面的精索内筋膜，避免失去张力后增加游离难度，那么在精索内筋膜和精索外筋膜之间的提睾肌及其筋膜呢？在较高张力的精索鞘膜积液中，切开精索外筋膜游离时，发现挤压分散的红色肌性成分即提睾肌肌束(图 1L)。因此我们认为这可能是由于提睾肌的附着点所导致的睾丸鞘膜积液提睾肌及其筋膜层次的缺失，也就是说提睾肌向下并未完全包绕睾丸鞘膜囊，当睾丸鞘膜积液时，提睾肌及其筋膜将自然上移所以不能发现该层次，而精索是由提睾肌包绕的，所以当精索鞘膜积液时，肌束可以挤压、分散、变薄，但是不会消失。在此基础上，本团队对传统的睾丸鞘膜翻转切除术进一步改进，保留了睾丸引带，通过引带固定睾丸下极。这样的好处是不需要对睾丸进行固定，而且睾丸复位后位于自然位置，患者更满意术后外观。
本文所描述的手术方式从本质上来说并不是全新的术式，只是用层面外科的理论对传统手术进行了更精确的解剖学描述，使理论描述和实际手术操作相吻合。比如为了展示相应的解剖结构，实际上本文的切口是偏大的，相对于一些小切口单纯鞘膜切除术，本文的游离范围也是较大的。实际上一此小切口鞘膜切除术的游离层次并不是如文献所说的在鞘膜层面，而是在精索内筋膜层面甚至精索外筋膜层面进行。本文有利于初学者更深刻的理解鞘膜积液手术层次，也对手术学书籍的相关错误描述进行了修正。
精索内筋膜和精索外筋膜之间存在无血管平面，术中保留引带有利于将睾丸固定于自然位置。依照本文设计的解剖学入路，睾丸鞘膜积液的手术操作和理论描述完全契合。保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术进一步拓宽了层面外科的应用范围。
来源：王思成，贾斌，樊体武等. 层面外科理念下的一种全新的睾丸鞘膜翻转切除术:15例经验、精准解剖层次描述和文献复习[J/OL]. 现代泌尿外科杂志, 2024-01-24.
