勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以完成满意的性交。ED按病因可分为器质性ED、心因性ED和混合性ED。目前国内外ED诊疗指南推荐口服药物、阴茎海绵体内血管活性药物注射和阴茎假体植入等治疗方案，但是这些方案均不能针对ED病理机制纠正病因，从而彻底治愈ED。
2010年，低强度体外冲击波疗法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy，Li-ESWT) ，又称低能量体外冲击波疗法，开始应用于ED患者的临床治疗。2016年，低强度脉冲式超声波(low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS) 开始应用于ED患者的治疗。现已有大量文献和循证医学证据支持Li-ESWT和LIPUS均可显著改善轻中度ED患者的勃起功能。
一、Li-ESWT和LIPUS治疗ED的作用机制
大量基础研究显示：Li-ESWT能够改善糖尿病、盆底神经血管损伤、肥胖、衰老等引起的ED。目前认为Li-ESWT治疗ED的主要作用机制是激活阴茎组织内机械效应感受器，从而诱导新生血管生成和血管扩张、改善微循环、招募或激活干细胞和阴茎定植祖细胞、促进神经再生及修复和勃起组织重塑。主要涉及的细胞信号通路(cellular signaling pathway)包括FAK、EＲK、Wnt/β-catenin、PERK、ATP/P2X7和BDNF信号通路。
LIPUS治疗ED的作用机制与Li-ESWT类似，但又有其独特之处。它可以显著改善糖尿病ED大鼠的勃起功能，增加阴茎组织内血管内皮细胞和血管含量， 提高Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶原比值，增加弹性纤维数量，增加内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和神经型一氧化氮合酶(nNOS)表达，这种作用可能与TGF-β1/Smad/CTGF信号通路的下调有关。LIPUS还可通过TrkB/Akt/CREB信号通路促进施万细胞的再生、迁移和神经营养因子的释放，从而改善神经损伤性ED大鼠的勃起功能，因此其在前列腺癌根治术后ED、骨盆血管神经损伤性ED中具有良好的应用前景。
二、Li-ESWT治疗ED的疗效和治疗方案
Li-ESWT的疗效
Li-ESWT的疗效
Li-ESWT治疗ED有效且患者耐受性良好，其不仅能够改善患者的勃起功能，并能针对病因促进阴茎康复，改善阴茎血流。2018年国内相关研究显示：应用 ED1000治疗的32例ED患者4周后随访总有效率为75%，12周随访总有效率为71.88% ，但针对重度ED患者其总有效率下降至50%，所有患者无明显不良反应。2023年日本一项关于ED1000和Renova治疗满意度的真实世界研究显示：ED1000 和Renova治疗ED的总体有效率分别为65.8%和71.1% ，两组疗效和患者满意度比较均无显著差异。另有研究显示：Li-ESWT治疗ED和按需服用100mg西地那非疗效相当，效果良好且不良反应轻微。因此，Li-ESWT已被亚太性医学会(APSSM)和欧洲泌尿外科协会(EAU)临床指南推荐为ED的一线治疗方案。
Li-ESWT治疗难治性ED的有效性
针对难治性ED，Li-ESWT也表现出了较好的治疗效果。约50%对5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂治疗无反应的ED患者，经Li-ESWT治疗后重新对PDE5抑制剂有反应并能完成性生活。对于血糖控制良好的轻中度ED患者，Li-ESWT具有较好的疗效和安全性。另一项荟萃分析发现：Li-ESWT使55%对PDE5抑制剂无反应的糖尿病性ED患者转为对PDE5抑制剂有效。国内研究也获得了类似的结果。对于前列腺癌根治术后的ED，目前仅有少量小样本、短期随访研究证实Li-ESWT对此类ED有效，尚缺乏大样本随机对照试验(RCTs)证实。此外，Li-ESWT联合PDE5抑制剂、真空负压助勃装置(VED)等联合治疗方案在难治性ED治疗中表现出更好的效果，这为未来Li-ESWT治疗难治性ED提供了依据。对于难治性ED，本共识建议采用Li-ESWT联合PDE5抑制剂、VED等治疗，患者可能获益更多。
Li-ESWT的治疗方案
ED患者的冲击波治疗通常在门诊进行，可由临床医生或有经验的治疗师完成。目前所使用的治疗方法通常基于经典文献和制造商的建议完成，缺乏必要的循证医学证据支持。
本共识建议ED1000治疗方案如下：EFD为0.09mJ/mm2，针对阴茎体3个部位和两侧阴茎脚，每个部位施加300次冲击波治疗，每次治疗1500次；治疗周期为2次/周，治疗6次后间隔3周，再治疗3周，总共12次。目前尚缺乏头相关试验比较不同治疗方案的优劣。有研究显示：ED1000治疗后ED患者阴茎海绵体内血管内皮生长因子(VEGF) 、ANG-1(血管生成素-1)的表达短期内可增高，这为ED1000每周2次的治疗方案提供了部分证据支持。
Renova聚焦范围较大，可以沿目标器官将冲击波聚焦在70mm长、10mm宽、穿透深度约40mm、聚焦体积为28cm的治疗区域。其外观呈圆柱形、矩阵型， 能够准确定位，能量均匀分布，作用范围主要为阴茎体和阴茎脚。Renova的电磁发生器产生的冲击波EFD为0. 09mJ/mm2，频率为5Hz，3600次冲击的净处理时间持续约12min。国外报道治疗方案为1次/周，共治疗4次；针对左右两侧海绵体中段和两侧阴茎脚4个区域进行治疗，每个区域900次，1次治疗共3600次冲击。2018年国内报道了采用Renova双侧海绵体各900次、两侧阴茎脚处各施加1600次冲击、4个区域共5000次冲击的治疗方案，也表现出较好的疗效；且患者治疗后主观症状评分和夜间阴茎胀大硬度测定(NPTR)均有显著改善。
本共识建议采取将Renova设备EFD设置为0.09mJ/mm2 ，频率为5Hz，1次/周，共4次的治疗方案。针对双侧阴茎海绵体中段和阴茎脚共4个区域，每区域900次，共3600次冲击；或双侧阴茎海绵体中段各900次，双侧阴茎脚1600次，共5000次冲击。
Li-ESWT的疗程间隔
Li-ESWT治疗ED的疗效在短期内有效。2017年的一项荟萃分析显示：Li-ESWT的疗效至少可以维持3个月以上。一项小样本研究显示：约90%患者疗效可维持3个月，仅有约30%患者疗效维持6个月以上。而个别长期随访研究结果显示：约70%患者在治疗1年后和50%患者在2年后保持治疗效果；重度ED患者无法长期保持治疗效果，轻度ED患者更有可能保持有益效果。
目前关于冲击波疗程间隔时间仍然缺乏足够的循证医学证据支持，本共识建议Li-ESWT治疗ED的疗程间隔以6～12个月为宜。
三、LIPUS的疗效和治疗方案
LIPUS治疗ED的疗效目前尚缺乏大样本和长期随访数据的支持。2019年国内一项多中心RCT研究显示：与对照组比较，LIPUS治疗后4、8、12周，治疗组能够成功完成性生活的患者占比分别为58.97% 、 64.10% 、73.08%，LIPUS能够明显改善轻中度ED患者的勃起功能，且无明显不良反应。对于轻中度ED患者采取2次/周或3次/周的治疗频率同样安全有效，两者并无显著差异，每周3次的治疗方案可能在较短时间即达到良好效果。
本共识建议LIPUS用于治疗轻中度ED时，治疗频率应为2次/周，共8次治疗; 或2次/周或3次/周，共16次治疗。治疗参数设定如下：F型探头，档位Ⅲ档(声强0. 2W/cm2，频率1.7MHz，脉冲持续时间200μs，脉冲比1:4)，治疗部位为两侧阴茎海绵体和两侧阴茎脚，治疗探头和治疗部位皮肤均匀涂抹超声耦合剂，每次每部位治疗时间5min，每次4个部位，总治疗时间20min。
四、治疗安全性
迄今为止，在Li-ESWT治疗期间，患者没有报告治疗部位存在明显的疼痛，故通常无须镇痛治疗；也无皮肤瘀斑、淤血、血尿等不良反应发生。此外，亦无因治疗相关不良事件而在Li-ESWT期间出现退出的报道。LIPUS治疗ED患者过程中也未发现明显的不良反应，表现出与Li-ESWT相似的安全性。此外，动物研究显示：Li-ESWT对睾酮生成、精子发生无明显不良影响，但目前仍缺乏相 关临床研究支持。本共识认为Li-ESWT和LIPUS用于治疗ED的安全性及患者耐受性良好，临床上无明显的不良事件发生。
五、临床应用推荐
基于当前Li-ESWT和LIPUS治疗ED的循证医学证据和国内外治疗指南，本共识推荐Li-ESWT和LIPUS均可应用于轻中度血管性ED的治疗，以及对药物治疗不耐受或有希望根治ED的患者。Li-ESWT还可尝试用于PDE5抑制剂无效的ED、糖尿病性ED、盆底血管神经损伤性ED和保留性神经的前列腺癌根治术后ED的治疗。对中重度ED的治疗，可尝试将上述两种治疗与PDE5抑制剂、VED等其他阴茎康复治疗方法联合使用。
来源：陈鑫.低强度体外冲击波/脉冲式超声波治疗勃起功能障碍中国专家共识[J].中国性科学,2024,33(01):1-8.
