本综述目的主要强调在SWL术前、术中、术后许多细节的重要性，是SWL治疗成功的主要因素。因此我们尽可能将此综述写成“SWL手册”。在建议和临床策略之间总是存在一些差距，有许多问题需要回答：为谁治？什么时候？为什么？多久一次？一次多长时间？多少钱？
本文的所有建议都是基于个人的临床经验，这些经验与文献报告一起帮助我们针对不同的结石和不同的患者制定临床上有用的、成功的、创伤最小的方案。
一、患者选择
SWL最适合处理直径≤20mm的上中盏和肾盂结石、直径≤15ｍｍ的下盏结石以及直径≤10～15ｍｍ的输尿管结石。此外，肾盏的解剖结构也被认为是成功治疗的重要因素，其中肾盏的高度和长度可以用于计算流出角，而这对于下盏结石的清除至关重要。尽管解剖结构在预测治疗效果方面很有帮助，但在初次治疗之前通常不是考虑患者选择的主要因素。通过CT图像可以很好地预测结石清除率。为了提高排石率，下盏残余结石的排出可通过体位倒立的方式进行。
肾内结石碎石后可能会导致残留碎石的形成，尤其在下盏。活动可以增加结石的移动，因此年轻患者通常可以获得更高的结石清除率，另外结石的大小对肾下盏排石方面的影响，可能与大结石会增加肾下盏的肌肉组织损伤有关。
输尿管结石的情况与肾结石不同，经碎石后，它们可以经输尿管直接排出，因此导致残留碎石的情况较少。即使出现如输尿管水肿等问题，除了顽固结石外，通常可以通过非侵入性辅助程序解决。对于输尿管结石，选择合适的冲击波能量并结合肾脏的三维结构至关重要，以增加结石的清除效果。尽管在一项600例患者的回顾试验中超过83％的远端结石在单次治疗中都可以成功清除，但一些文献仍比较倾向于支持内镜下处理输尿管结石，尤其是远端结石。值得一提的是，因某些原因无法进行输尿管镜的情况下，SWL适应证还可适当放宽。
SWL是一种低侵入性的治疗方法，因此，其更适合于儿童结石病患者，但对于一些特定情况，如大型结石、特殊成分结石以及存在解剖异常的患者，则可能需要其他方法治疗。
妊娠是SWL的绝对禁忌证，而对于存在凝血功能障碍的患者，需要与血液科专家密切合作以规划治疗策略。另外，对于一些特殊情况，如位于憩室和囊肿内的结石，可能需要内镜手术。对于解剖异常的患者，必须根据具体情况决定最合适的治疗方式。
二、术前准备
2.1 详细的术前沟通
在向患者介绍SWL时，必须清晰地解释其概念、治疗过程和治疗方案。建议使用文字与图解结合的方式与患者进行面对面交流，以避免患者被网上错误的信息所误导。
重要的是必须告知患者治疗的预后和可能的罕见并发症，包括多次碎石并不代表手术失败，而且重复治疗相对内镜手术仅在增加镇痛剂和镇静剂的帮助下即可完成。
2.2 预测及避免并发症
在SWL之前，需努力降低并发症的风险，如肾包膜下血肿和感染导致的败血症。特别注意对合并有高血压的患者，需充分控制血压以避免潜在的肾脏损伤。同时应注意，在治疗过程中应小心调节冲击波的能量和频率，重复的非过度SWL比一次过度SWL对患者造成的损伤更小。
2.3 抗凝血治疗患者的处理
使用血小板聚集抑制剂的患者在SWL前需停药7~10ｄ，避免出血风险，我们的原则是等待10ｄ后，这大约是新血小板形成所需的时间。对其他影响凝血功能的药物也需谨慎处理，并在治疗前咨询内科医生。对于接受抗凝治疗的患者，需特别关注治疗前的抗凝药物停用与治疗后的重新应用的时机把控。
2.4 排除并避免感染
SWL治疗前，尿路感染的患者应充分使用抗生素，并针对尿液进行微生物相关的化验和检测，即使没有明显感染症状，排除合并感染也是必要的。经验表明，在治疗前1~2ｈ使用广谱抗生素可有效预防感染性并发症的发生。
2.5 保护肾脏组织
对于肾功能严重下降的患者，应避免进行SWL治疗。中度肾功能减退的患者在有意识的组织保护治疗过程中可能受益，但这方面的治疗尚未达成共识。
2.6 术前镇痛药物的使用
早期进行疼痛干预可能会使患者获益，并能减少治疗期间的镇痛剂和镇静剂的使用。例如，在SWL开始前30~60min可使用50mg的双氯芬酸栓剂进行处理。
三、如何避免呼吸运动的干扰
在SWL中，呼吸会使结石偏离焦点，降低冲击波命中率。解决方法包括使用腰带或其他增加腹压的装置，并调整患者位置以维持结石在焦点上的稳定性。使用腰带时要确保不影响患者呼吸，并监测血氧饱和度。对于结石位置靠近肺部的情况，需要采取聚苯乙烯保护肺部区域。这一步骤在治疗儿童患者时尤为重要。
四、疼痛治疗
疼痛管理在SWL中至关重要。最初认为需要局部或全身麻醉，但瑞典的实践证明，使用适当的镇痛剂和镇静剂后，可不必进一步行麻醉干预。自1987年起，瑞典放弃了全身麻醉和硬膜外麻醉在SWL中的应用，转而采用镇痛剂和镇静剂，至今已有10~11年的应用经验。现代碎石机的引入可减轻患者的疼痛感，因此全球范围内，目前已普遍放弃了局部和全身麻醉。一系列药物疼痛治疗模式被引入，其中成功的方法之一是间歇性使用小剂量的阿芬太尼和丙泊酚，这两者在成千上万的患者中被证明是有效且安全的。
如果在SWL期间血压升高，通常需要使用镇痛剂，但若无效或血压高于160/95ｍｍＨg（1ｍｍＨｇ＝0.133kPa），则建议停止治疗。可在治疗过程中间歇性测量血压，但过于频繁的测量可能会干扰患者。针对年老和虚弱的患者，建议调整丙泊酚的剂量，而对于非常虚弱、年老和脆弱的患者，建议只使用阿芬太尼。
五、冲击波的使用
采用一系列低能量的冲击波开始治疗有助于减少肾脏损伤的风险。这可以通过连续施加大约5min的低能量冲击波或在100次冲击波后暂停2~3min来实现。随后，冲击波能量应以斜坡方式逐步增加，以确定碎石所需的能量，并帮助患者逐渐适应治疗。
在治疗输尿管内的结石时，无须暂停或采取类似的预防措施。然而，以斜坡方式增加冲击波能量可以提高患者的适应性，从而更好地达到治疗效果。
对于冲击波的频率，每分钟60次（1Hz）对肾结石施加冲击波是有益的。对于输尿管结石，每分钟90次（1.5Hz）的频率已经成为一种规范。在一次治疗期间施加的冲击波次数没有明确的标准，但应避免过度治疗。一般而言，一次治疗中的冲击波次数很少超过2000次，继续治疗时间也应适度。
对于重复的SWL治疗，一般规则是不早于2周后再次进行治疗。在进行新一次的SWL治疗之前，尽量清除结石表面的碎石。需要强调的是治疗原则在处理肾脏和输尿管结石时基本相同。
六、辅助治疗
6.1 输尿管内支架
针对较大的结石，在SWL之前插入输尿管支架或猪尾巴管至关重要，以预防结石碎片积聚引发输尿管阻塞。支架插入时，为了稳固，通常在插入位置留有提取线和环，以应对支架可能回缩带来的风险。这样的操作无须全身麻醉，而且十分安全。此外，为了确保支架顺利通过碎石，适当的润滑非常关键。对于已置入支架的患者，需要在SWL前拔除支架管，以促进结石的碎石过程，这是一个有效的策略，可以最大限度地提高治疗成功率。
6.2 输尿管导管
逆行注射造影剂偶尔可以帮助观察肾内集合系统的构造，并在多个投影中难以识别结石的情况下提供帮助。对于嵌顿型输尿管结石，可通过上述提到的凝胶混合物注入的方式进行处理。
6.3 经皮肾造瘘管
当从下方插入导管失败时，有必要将尿液从阻塞的肾脏中引流出来，尤其是同时存在感染的情况下。当计划进行经皮肾化学溶石时，至少需要插入2根肾造瘘管。
重要提示：所有插有经皮肾造瘘导管的患者在SWL前必须接受抗生素治疗。
七、小结
SWL仍然是世界范围内最常见的结石治疗方式，但近期文献倾向于推荐内镜手术，如URS、输尿管软镜碎石术（RIRS）和PCNL，原因在于SWL术后较常见的肾下盏残余结石和较高的重复治疗率。然而，SWL对于大多数患者仍然可以有效地碎石并减轻症状。
许多泌尿外科医生更倾向于内镜手术，这可能是由于内镜设备的快速发展以及对SWL方法学的认知不足。尽管内镜手术在PCNL结石清除率和重复治疗率方面具有优势，但SWL仍然具有一些优点，如门诊治疗、无须全身或局部麻醉、费用低等。对于治疗的选择，需要平衡治疗目标、成本和患者需求。
来源：田原,郑晓鹏,黄儒,等.体外冲击波碎石术：40年的经验和教训[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):281-285.
