近年来，随着对筋膜解剖认识的提高和医疗设备的不断更新，外科手术逐渐由以器官和血管为中心的根治性切除向基于膜解剖的功能性器官切除转变。
膜解剖技术具有减少手术出血、更完整切除肿瘤及避免副损伤的优势，其相关理论和实践首先在胃肠手术中得到了广泛应用。目前，3D 腹腔镜及机器人因其具备视野清晰、立体感及精度高的优势，正广泛应用于泌尿外科领域。
暨南大学附属第一医院赖彩永及其团队在此基础上将膜解剖技术应用于根治性膀胱切除术（RC）中，对盆腔相关膜结构及手术层面进行识别、精确解剖，对于重要的结构加以保护，旨在将手术过程程序化、标准化。文章将主要展示基于膜解剖的“四纵两横六层面”法的手术操作及术后效果。
一、四纵两横六层面——手术操作
患者取头低脚高体位：使用常规五孔法，观察口位于腹中线脐上方，放置30°观察镜，直视下将10mm和12mmTrocar置于平脐部腹直肌外侧缘，两个5mm辅助Trocar放置在双侧髂前上棘的内侧。
手术平面及步骤如下:
①输尿管系膜外平面游离：探查腹腔后，于右输尿管跨髂血管处切开覆盖右侧输尿管的腹膜及腹膜下脂肪，利用超声刀工作产生的空泡效应显露并沿输尿管系膜外平面（第一纵平面）游离输尿管至汇入膀胱处。对于预先显露盆神经丛之保留性神经的患者，在输尿管远端的内侧，直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间层面游离，可显示部分盆神经丛前丛纤维(图1A)，预显露神经丛有助于在后续操作中精确保护，分别游离输尿管内、外侧层面后，离断输尿管系膜，游离输尿管至输尿管膀胱交界处(图1B)。
②双侧盆腔淋巴结清扫：采用标准淋巴清扫。沿髂内动脉主干及分支（膀胱血管蒂）平面（第二纵平面）游离至膀胱筋膜外侧平面，直至显露盆筋膜，此平面既是切除膀胱的外侧平面，也是做整块的髂内和闭孔淋巴脂肪组织清扫的内侧平面（图1C）。沿髂外动脉切开其血管鞘，沿血管外平面（第三纵平面）游离骼外血管至旋髂静脉水平（图1D），以生殖股神经为后界腰大肌平面（第四纵平面）进行游离至盆底，其间可显露闭孔神经并加以保护（图1E）。将髂总及髂外淋巴组织、髂内和闭孔淋巴组织分别整块切除后送检，常规保护闭孔动脉，以避免可能由闭孔动脉发出的副阴部内动脉损伤。
➂精嚢腺输精管+狄氏筋膜前平面（第一横平面）建立：打开腹膜反折，切开精腺表面筋膜，沿筋膜下平面分离双侧精囊腺至精囊腺底部，即可显露狄氏筋膜。沿精囊腺表面分离可避免损伤沿精囊腺尖部和外侧面走行的自主神经。在进行前列腺背侧部解剖之前，可将镜头向上翻转。沿着狄氏筋膜的腹面与前列腺背侧间隙游离，向远端至前列腺尖部，向外游离至前列腺两侧，注意尽量保持狄氏筋膜的完整（图1F）。用腔镜纱填塞游离好的狄氏膜前间隙。
④处理膀胱血管蒂：游离好输尿管，盆腔淋巴清扫完成后，膀胱血管蒂已被页面化，保留性神经者采用Hem-o-lock分别结扎离断膀胱上动脉、下动脉和静脉，注意避免损伤阴部内动脉，防止造成术后血管性阴茎勃起功能障碍（图1G）。由于手术最开始已显露出盆丛，在此可见盆丛位于这些血管内侧的矢状面中，进而形成神经血管束（NVB）。
⑤在脐内侧韧带矢状面外侧打开腹膜以进人Retzius间隙，离断脐内侧韧带及脐正中带。游离膀胱外脂肪与腹壁及耻骨的间隙（第二横平面），并向两侧和尾部延伸至盆筋膜。清理前列腺周围的脂肪组织。打开盆筋膜，建立前列腺侧平面：冷刀仔细分离盆筋膜壁层及脏层至盆筋膜腱弓，向后及脚侧扩大前列腺侧平面，尽量避免损伤外侧的肛提肌肌束（图1H），用2-0倒刺线缝扎背深静脉复合体（DVC），减少术中的出血。
⑥前列腺筋膜内切除＋尿道离断：打开前列腺腹侧筋膜，沿前列腺筋膜与前列腺包膜之间平面向前列腺两侧游离，直至与之前解剖的前列腺背侧面相通紧贴前列腺包膜表面采用Hem-o-lock夹闭，并采取“冷刀”离断前列腺血管蒂，避免大块钳夹，随后进行超声电凝。沿前列腺包膜外平面继续向前列腺尖部游离，以钝性剥离为主，紧贴前列腺包膜解剖前列腺尖部（图 1D），将NVB从前列腺包膜表面游离，离断DVC，完整游离出尿道。Hem-o-lock夹闭尿道以避免肿瘤外溢种植。紧贴前列腺尖部剪刀离断尿道，注意前列腺尖部避免大块组织的电凝和钳夹，保留膜部尿道周围相邻的组织，两侧神经血管蒂结构全程可见(图1J)。
⑦取出标本＋尿流改道：将标本放置在标本袋中，并于脐下6~8cm中线处切口取出。然后在体外以40~45cm的末段回肠重建“W”形膀胱，双侧输尿管缝制成半乳头状种植于新膀胱。采用3-0倒刺线在腹腔镜下完成新膀胱与尿道的吻合。
二、手术讨论
01 膜解剖
膜解剖是近年来提出的新兴名词，外科医生多用间隙和层面来表述此名词，2013年以来，国内龚建平多次阐述膜解剖相关理论，认为膜解剖是指广义的系膜与系膜床的解剖，两者由筋膜和（或）浆膜构成。系膜表面的浆膜和筋膜形成一个类似“信封”的结构，这是肿瘤细胞转移的屏障，“信封”的完整切除可以更彻底清扫淋巴结，降低复发率。腹腔镜下放大的手术视野有助于显示所谓的“天使的发丝”般的“神圣层面”，进而实现精准整块切除肿瘤，同时减少对周围脏器的损伤。
盆腔淋巴清扫是RC的重要组成部分，不仅是一种治疗手段，也为预后提供重要的信息。在本组研究中，我们进行的是标准淋巴清扫术。沿髂内动脉主干及分支平面（第二纵平面）游离向足侧续为膀胱神经血管蒂的外侧筋膜平面，可一直延续显露至盆筋膜在输尿管跨髂血管处开始沿髂总分叉及髂外动脉血管鞘外层面（第三纵平面）游离至旋髂静脉水平，以生殖股神经为后界沿腰大肌平面（第四纵平面）游离至盆底，同时可显露闭孔神经并加以保护之。如此，可将髂总及髂外淋巴做一整块切除，对于远端则将包含前哨淋巴结在内的髂内和闭孔淋巴结做一整块切除。
02 3D腹腔镜的优势
3D腹腔镜及机器人手术辅助系统可以清楚地获得盆腔内器官与组织间的立体解剖层次关系，有利于组织的分离，避免血管和神经的损伤。同时，手术中3D视野有利于手眼协调，提升操作准确性，降低缝合难度。3D腹腔镜有助于实现膜结构的辨识和分离，同时实现更为精确的重建缝合。
03 如何实现瘤控
关于瘤控，直肠癌根治中保证直肠系膜的完整性是目前公认的直肠癌术后局部复发和远处转移的最重要的影响因素，直肠系膜的完整性并非等同于标本环周切缘阴性，还应包括“外科手术层面的正确”，即保证直肠固有筋膜的完整。如果直肠固有筋膜破损手术进人直肠系膜，即使环周切缘阴性，也应认为直肠系膜的完整性破坏，这就可能使紧靠该系膜内侧的癌结节残留于手术床。
受直肠癌根治术中全直肠系膜切除手术治疗方式的启发，本团队尝试基于筋膜解剖（即层面外科技术），采用四纵两横六层面法行腹腔镜RC，术中首先切开输尿管表面腹膜进入输尿管系膜外层面，即第一纵平面。沿此层面游离输尿管外侧层面的同时游离了膀胱神经血管蒂的内侧筋膜平面。在输尿管系膜外层面进行输尿管游离，可以完整保留输尿管血管网，可减少输尿管术后缺血及有可能引起的吻合口狭窄和功能障碍。
04 如何进行盆腔淋巴结清扫
盆腔淋巴清扫是RC的重要组成部分，不仅是一种治疗手段，也为预后提供重要的信息。在本组研究中，我们进行的是标准淋巴清扫术。沿髂内动脉主干及分支平面（第二纵平面）游离向足侧续为膀胱神经血管蒂的外侧筋膜平面，可一直延续显露至盆筋膜在输尿管跨髂血管处开始沿髂总分叉及髂外动脉血管鞘外层面（第三纵平面）游离至旋髂静脉水平，以生殖股神经为后界沿腰大肌平面（第四纵平面）游离至盆底，同时可显露闭孔神经并加以保护之。如此，可将髂总及髂外淋巴做一整块切除，对于远端则将包含前哨淋巴结在内的髂内和闭孔淋巴结做一整块切除。
05 保留性功能手术建议
对于保留性神经的患者，建议保留闭孔动脉，以避免损伤可能存在的副阴部内动脉。按此方式，不但能完整清扫盆腔淋巴结，同时有效保护闭孔神经和血管。接下来沿第一横平面即输精管精囊腺及前列腺背侧平面的精确游离有利于避免盆神经从的损伤，同时实现前列腺的筋膜内切除，避免损伤前列腺两侧的NVB结构。沿第二横平面即耻骨前间隙也即膀胱筋膜前平面游离有利于实现膀胱的完整切除。尿道和双侧输尿管分别用Hem-o-lock夹闭避免尿液外溢减少肿瘤细胞种植风险。
三、小结
按照上述“四纵两横六层面法”手术思路，运用膜解剖技术精准分离和保护，充分发挥腹腔镜下膀胱周围解剖结构清楚、组织层次分明的优势，通过相对无血管平面的建立、扩大和沟通，为安全完整切除肿瘤提高手术效率以及减少周围器官损伤提供有力保障，将繁琐的手术步骤程序化，使得手术步骤可重复，进而缩短年轻医师的学习曲线。
来源：保东平,钟培锋,伍国豪,等.基于膜解剖之四纵两横六层面法的腹腔镜根治性膀胱切除术的临床应用价值[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-7[2024-04-23].
