压力性尿失禁（SUI）是困扰成年女性的普遍问题，其中因括约肌功能先天障碍所致者罕见，国内外也鲜见报道，本篇报道1例。
【病例资料】
女性，18岁。出生时发现尿道口有尿液漏出，无自主排尿。出生后半年行“尿道封闭及膀胱造瘘术”。后患者自行拔除造瘘管，不久再次出现尿道口漏尿，每日需5张尿垫。
查体：下腹部见约4 cm×2 cm范围的手术疤痕，其上可见一直径约0.2 cm瘘口并有少许尿液流出，尿道口宽敞松弛，可容纳一食指通过。
【辅助检查】
静脉肾盂造影
未见异常。
彩超
右肾轻度积水，肾窦区分离约1.0 cm。
尿动力学检查
膀胱顺应性好，膀胱充盈至约40 ml时即出现漏尿，漏尿时膀胱内压12 cmH2O，尿道压35 cmH2O。
膀胱镜
尿道增粗，灌注时尿道口持续有液体流出，膀胱各壁未见异常。
膀胱尿道造影
膀胱灌入200 ml时，右侧输尿管返流明显，膀胱颈呈完全开放状态（图1）。
图1：术前膀胱造影检查
【诊疗经过】
诊断为先天性尿道固有括约肌功能障碍（ISD）型SUI、膀胱腹壁瘘。行TVT尿道封闭+膀胱腹壁瘘修补术（图2、3）。
图2：术中取部分腹壁筋膜固定于吊带中部
图3：术中吊带置于尿道中
术后1周，拔除尿管，患者能控尿及自主排尿，平均排尿容量约110 ml，最大排尿容量约140 ml，住院1周后顺利出院。
术后4月，随访患者未再出现尿失禁症状，同时无排尿困难。每次排尿量约200~300 ml，伴轻微尿急。复查尿动力学检查示：最大尿流率15 ml/s，最大膀胱容量170 ml，膀胱逼尿肌收缩乏力，最大逼尿肌压力18 cmH2O，膀胱内压18 cmH2O，腹压辅助排尿，膀胱充盈时尿道口无漏尿。尿道压为140 cmH2O。
【讨论】
根据尿动力学检查结果，SUI可分为解剖型和尿道内括约肌障碍（ISD）型，ISD型SUI也称为Ⅲ型SUI。相对于Ⅰ、Ⅱ型SUI患者，Ⅲ型SUI患者常伴有更严重的尿失禁症状，且手术失败率较高。
对于Ⅲ型压力性尿失禁患者，手术的主要目的是提高尿道闭合压以关闭尿道，典型的手术方式为自体筋膜膀胱颈吊带术（PV sling）。近年来，研究发现TVT治疗Ⅲ型SUI效果媲美PV sling，且远期治愈率更佳。
本例患者尿道括约肌功能完全丧失，考虑传统的抗尿失禁手术难以达到术后控尿的目的，结合患者病情及个人意愿，选择行TVT尿道封闭+膀胱腹壁瘘修补术，术后患者行自身清洁间歇导尿。此外，考虑患者右侧输尿管返流可能与该侧膀胱输尿管连接处阀门先天发育异常有关，由于患者漏尿症状严重又为平卧位时的低压返流，故未同期处理，而是根据术后右肾积水改变的情况再作处理。
行TVT手术时，切取一小块残留的腹壁筋膜固定在吊带中部（图2），旨在减小吊带对尿道的侵蚀，同时用以加强吊带封闭的力量。由于术前以封闭尿道为目的，术中调节吊带的力度至最大限度（图3），但术中膀胱镜检仅见膀胱颈口明显缩小，并未使尿道完全封闭，仅造成尿道一定程度的梗阻。而在术后5周拔除导尿管后，意外发现患者能自行小便，尿失禁症状消失。
经过术后随访，患者排尿量明显增加。复查尿动力检查示膀胱压较术前升高，膀胱充盈时尿道口无漏尿，尿道压明显增加。术后多次复查B超示右肾积水消失。术后6个月复查彩超再次出现了右肾轻度积水，但积水程度与术前一致，无明显加重。膀胱造影平卧位仍有右输尿管返流，但肾图提示双肾功能正常。鉴于目前患者排尿功能恢复良好，右输尿管返流并未造成肾功能的损害，故暂时未考虑行右输尿管再植术，而是密切随访。
【思考】
针对本次病例的成功，笔者认为TVT吊带面积较大，张力稳定，当腹压增加时，TVT吊带对尿道产生强力的支撑，同时控制膀胱出口的开合，在应力的状态下，牵拉压迫尿道中段，增加了尿道闭合压，促进尿道的闭合。对于Ⅲ型SUI患者而言，手术难点在于术中对吊带张力的把控，许多病例的手术结果总是介于疗效较差和膀胱出口梗阻之间。本例患者因尿道阻力低下，为增加尿道闭合压，术中术者适当过度收紧吊带，虽然术后取得满意的治疗效果，但仍需警惕术后膀胱出口梗阻的发生。
从这例治疗成功的病例中，笔者体会到对于严重的Ⅲ型SUI患者，选择适当过度收紧TVT吊带应当可以获得同样的治疗效果。
来源：付梓峰，梁国标，宋先初，等.先天性Ⅲ型压力性尿失禁1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（1）：83-84.
