【干货】非肌层浸润性膀胱癌的治疗

输尿管软镜手术因其自身的优点，如经自然腔道、几乎无创、术后痛苦小、恢复快等，已经成为当今泌尿外科的常规技术，在临床不仅用于治疗结石，更能在一些特殊病例中显露出其独特优势。一、输尿管软镜手术的特点1.开展容易，做理想难具有输尿管硬镜基础的医生，很容易开展输尿管软镜手术，软镜鞘置入成功，软镜就可轻松进入肾内，寻找结石、粉碎结石。因此，开展输尿管软镜手术并不是一件困难的事情。但看似简单，实则术中每一个细节都会影响手术的进行和结局：术中置鞘位置是否理想，可影响软镜进镜的顺畅度，一旦进镜不顺利而用力过大，就可能发生输尿管损伤或穿孔；软镜手术很少出现大出血，但置鞘后如果软镜进入间隔的时间稍长，将会出现小的凝血块，影响手术视野，使手术变得困难，且凝血块更易附着在结石的表面，使寻找结石变得困难；术中能否观察到所有肾盏，做到不遗漏等。因此，把一台输尿管软镜手术做理想并不容易，需要足够手术例数的积累。2.医生和患者的满意度常常不对等输尿管软镜手术和肿瘤切除手术不一样，比如肾癌根治或前列腺癌根治手术，如果手术过程顺利，一般代表着预后也可能会很理想，手术顺利结束，医患均满意。然而，输尿管软镜碎石术并非如此。医生结束一台输尿管软镜手术后，即使手术过程顺利、术者满意，但术后复查也可能在某一个刁钻肾盏里，发现被遗漏而未能粉碎的结石；即使术后复查，所有结石被粉碎的非常理想，但术后1个月、2个月、3个月复查仍有残石存在的可能性。诸如此类，患者就可能对手术结果不满意，甚至因此出现医疗纠纷。因而，医生对一台输尿管软镜手术非常满意，但术后结局并不能保证患者满意。3.并发症少，但可丢肾或致命输尿管镜碎石术后，近期并发症，如严重的尿脓毒血症一旦不能及时发现和处理，则会导致患者死亡，全国每年都有这样的严重事例发生，往往也是患者家属不能接受的。输尿管软镜术后远期严重并发症输尿管狭窄，近几年来临床病例越来越多，处理起来非常棘手，不能及时随诊发现的输尿管狭窄，可能最终导致肾功能丧失，不得不切除患肾。二、输尿管软镜手术术前准备基于输尿管软镜手术的特点，为提高术后结石净石率，减少并发症，提高患者满意度，必须重视输尿管软镜的术前准备，具体包括以下5个方面。1.合理选择适应证手术适应证选择合适，手术才能有好的结局。目前，无论中国泌尿外科疾病诊疗指南（2014版），还是中国输尿管软镜专家共识，均指出大于2 cm肾结石不作为输尿管软镜的一线推荐；EAU指南（2018）以及坎贝尔泌尿外科学同样指出，大于2 cm的肾结石一线推荐是经皮肾镜手术，而非输尿管软镜。输尿管软镜术后结石的清石率与结石大小成负相关，手术时间与结石大小成正相关，但手术时间越长，发生并发症的几率越大。现实中，随着医生技术的熟练，以及软镜和钬激光的性能越来越好，开展软镜手术的医生几乎没有不做2 cm以上肾结石的，但过度的放宽适应证，会导致术后结石清除率低，患者不满意的情况越来越多。目前，国内外指南在制定输尿管软镜手术适应证时，均只考虑了结石的大小，而未能考虑结石的部位和集合系统的解剖结构等因素，反而这些因素都是影响术后排石的重要因素。因此，临床工作中，我们应遵循指南，但又不能拘泥于指南，要根据患者情况、结石情况，集合系统解剖情况、医生情况、软镜及碎石工具情况进行具体问题具体分析。笔者认为，输尿管软镜碎石术的适应证可以这样定位：体外冲击波碎石不能处理的，预判软镜碎石手术可在1小时内完成，且碎石理想，并预判后排石无困难者，均可作为输尿管软镜手术的最佳适应证。2.重视术前影像学检查为了更好地在手术前预判手术过程和术后排石效果，应重视术前影像学检查。强烈推荐软镜术前行泌尿系非增强CT（NCCT）联合静脉肾盂造影（IVP）检查，对于不能行IVP检查的患者，也要有CTU或者核磁共振尿路成像（MRU）代替。通过这两项检查，在术前能够详细了解患肾大小是否正常、肾脏积水程度、肾实质有无肿胀、肾周有无炎性渗出、包膜下有无积液或积血这些保证软镜手术安全的前提条件，以及肾盂肾盏的解剖结构是否复杂和结石的数量、大小、位置及CT值，预判碎石和术后排石的难易程度。结石负荷大、肾积水严重、输尿管嵌顿性结石、肾盂肾盏结构混乱畸形、盏颈狭长、肾盂肾下盏漏斗部夹角（IP角）过小等，都是术后影响排石的不利因素。术前只有把两种影像学检查结合起来，才能对患者做出正确的诊断，预测术后结局。示例1患者CT诊断为双肾多发结石（图1），但腹平片（KUB）+IVP检查发现该患者是海绵肾，而非单纯的多发结石（图2），而海绵肾患者如果无梗阻、无感染、肾功能正常，不主张过早手术干预。图1：CT平扫图图2：A KUB图；B IVP图；示海绵肾示例2患者KUB检查诊断右肾结石（图3A），即使有CT检查，无经验者也很难诊断出肾盏憩室结石，结合IVP（图3B）术前才能明确诊断。图3：A KUB图；B IVP图；右上盏憩室结石示例3通过IVP检查发现下盏盏颈狭长，下盏局限性积水（图4），此患者软镜术后排石难度大，是否选择软镜作为治疗方法一定要谨慎。图4：A KUB图；B IVP图；左肾下盏结石3.术前抗感染治疗尿脓毒血症的发生不可预测，患者术前尿常规正常、尿培养阴性，并不能保证术后不发生尿脓毒血症。然而，通过良好的术前抗感染准备以及术后早期的严密观察和及时处理，可以做到不发生严重尿脓毒血症和感染性休克。术前尿常规正常、尿培养阴性是最佳的手术条件，但对于部分结石患者，想达到术前尿常规正常几乎不可能，对于这些患者目前认为，经过规范的抗感染治疗，无全身炎症反应，尿培养阴性，医生在小心谨慎的前提下，同样可以行输尿管软镜手术。4.重视术前医患沟通输尿管软镜手术目前在我国还是一个花费比较大的手术，且软镜手术特点是术中碎石，术后自然排石。但术后结石能不能完全排出，彻底净石，术前无法十分确定。因此，术前医生一定要和患者做好沟通，让患者正确认识该手术的特点，对术后可能出现的后果如残石、发热等，具有一定的心理准备，以免导致医患纠纷和矛盾。5.“医者”的评估术前不仅要评估患者，也要评估我们自己，“量力而行，量器而行”。其中，“力”就是医生的技术，根据自己操作输尿管软镜的熟练程度，选择难易度不同的手术适应证，才能保证患者的安全和手术效果。“器”就是我们使用的工具，目前临床常用的输尿管软镜有电子镜、纤维镜，一体镜、分体镜，单通道、双通道等之分，每种软镜都有其自身的优缺点。一台软镜手术，使用不同品牌和性能的软镜，同样影响手术适应证的选择。比如一个IP角很小的下盏结石，建议使用电子镜而不是纤维镜，因为过度的弯曲角度，很容易使纤维镜的导光束或导像束折断，损坏镜子；如果是一位高危尿脓毒血症发生风险的患者，建议使用插入部较细的软镜和相对粗型号的软镜鞘，术中水回流比较好，可以保证较低的肾盂压。因此，同样是输尿管软镜手术，因使用软镜或术中小配件的不同，手术效果区别也很大，只有详细了解自己使用工具的特性，才能在术中使用起来得心应手。微创外科发展至今，结石手术并发症的发生率并没有比“开放手术”时代降低，微创有时反而变成了重创。输尿管软镜手术看似是一个简单的手术，但术后不满意的清石率，以及并发症的发生往往造成患者的不满意，甚至引发医疗纠纷。因此，充分的术前准备是保证输尿管软镜手术效果、减少并发症的必要前提，必须高度重视。来源：许长宝，张一帆.要高度重视输尿管软镜术的术前准备.现代泌尿外科杂志.2019,24（3）:174-177.