【病例】回肠代输尿管术1例

来自现代泌尿外科杂志 2019-04-29

Ⅰ期行回肠代全长输尿管治疗输尿管撕脱伤，手术效果良好。

【病例资料】

患者男性，34岁，因“右侧输尿管撕脱伤8 h”入院。

患者因右侧输尿管上段结石于入院前8 h在外院行右侧输尿管镜碎石术。术中未取出结石，操作时患者出现右侧腰腹部剧烈疼痛，退出输尿管镜时见输尿管样组织从尿道外口拖出，长约8 cm，考虑右输尿管撕脱，急诊转诊入院治疗。入院时患者感腹胀、腹痛及右侧腰痛。

既往有高血压病史3年，不规律服药治疗。

查体：体温38.6℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血压160/110 mmHg；神志清楚，急性痛苦病容；腹部膨隆，右下腹压痛、反跳痛明显，肌紧张不明显；右侧肾区轻微叩击痛，左肾区无明显叩击痛。

【实验室检查】

肾功能：肌酐117 μmol/L。

【辅助检查】

CT平扫

提示输尿管撕脱（图1）。

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图1：患者入院时CT平扫图像
A：右肾结石、右肾周积液；B、C：不同平面的右肾盂出口以下腹膜后造影剂外溢（增强扫描）

【诊断】

入院诊断

右输尿管撕脱伤

高血压病

右侧输尿管镜术后

【诊疗经过】

经积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查回肠代右输尿管术：术中未见右输尿管结构，术中证实右输尿管完全撕脱伤明确，决定行回肠代右输尿管术。

具体手术操作方法：距回盲部15 cm切取带血管蒂回肠28 cm，将回肠断端肠管行端端吻合恢复肠道连续性。切取回肠用浓碘伏冲洗后，将切取回肠近端与右肾盂吻合。将切取的回肠远端外翻缝合2 cm形成乳头样（抗反流乳头），与切开的膀胱连续缝合。

术后恢复顺利，未出现明显并发症。术后2周经支架管行肠代输尿管造影提示右肾盂、肾盏显影良好，有轻度肾积水，肠代输尿管显影模糊，有造影剂进入膀胱（图2）。

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图2：患者术后2周支架管造影显像
A：肾脏（右肾盂、肾盏显影良好，有轻度肾积水）；B：输尿管（肠代输尿管显影模糊）；C：膀胱（有造影剂进入）

出院后1月（术后6周），返院拔除支架管及膀胱造瘘管，拔管后行尿路平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVP），显影良好（图3）；肾功能示：肌酐95 μmol/L。

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图3：患者术后KUB+IVP显像
A：肾脏（右肾盂、肾盏显影良好，右肾轻度肾积水无加重，与术后2周相似）；B：输尿管（肠代输尿管显影良好）；C：膀胱（有造影剂进入）

术后1年，随诊行KUB+IVP：提示与术后6周比较，变化不明显。后继续随访中。

【讨论】

输尿管镜取石术是一种微创手术，输尿管撕脱伤是其严重并发症之一，发生率约0.3%。

目前，主要的治疗方法有：替代手术、自体肾移植术、永久肾造瘘术、肾切除术等，其中回肠代输尿管手术在临床上应用较多。

回肠代输尿管手术适应证为：输尿管损害或缺失时无可用的尿路进行尿路重建者。主要禁忌证为：膀胱出口梗阻、神经源行膀胱、肾功能不全。

治疗时机：若发生输尿管撕脱伤，应主张Ⅰ期修复，时间应在损伤12~48 h内。此时，组织水肿较轻、术野清晰，修复的成功率较高，术后并发症少，延迟修复的并发症是早期的5倍。对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克并多发伤者，超过72 h最好行输尿管腹壁造瘘或肾造瘘，至少3个月后再进行修复，但术后并发症较多。如输尿管吻合口狭窄、肠代输尿管扩张、尿液反流、感染、肾功能损害的可能。

目前，抗反流技术主要包括隧道法和乳头法等，相对于隧道法，乳头法更易进行，且可提高成功率，减少操作时间，且当肠管＞15 cm时，肠道的顺向蠕动即可达到一定的抗反流作用。部分学者对肠段进行了裁剪，但也有人认为回肠裁剪易致狭窄，而不裁剪可以缓解术后膀胱反流对肾盂的压力。对于其他并发症，术后应预防性使用抗生素并口服碱性药物，保持引流通畅，定时检查导尿管，必要时可用生理盐水冲洗，谨防代谢性酸碱平衡紊乱。另外，术后应坚持长期随访，可有效保证手术成功率，减少术后并发症。

该病例符合急诊回肠代输尿管手术指征，术后恢复良好。急诊Ⅰ期手术使并发症最大可能的降低，减少患者医疗费用。因此，Ⅰ期行回肠代全长输尿管治疗输尿管撕脱伤是一种方法。

来源：宋涛，陈宗平，张鹏，陈安健，苏鹏.右输尿管全长撕脱伤急诊行回肠代输尿管术1例报道（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（4）:327-328.

【病例】原发性肾上腺平滑肌肉瘤

肾上腺属于腹膜后器官，位置较深，瘤体常呈隐匿生长，患者就诊时瘤体常较大。本例患者因体检发现左肾占位就诊，完善检查，手术治疗。【病例资料】男性，53岁，因“体检发现左肾占位1周”入院。既往有高血压病史3年，血压最高可达160/100 mmHg，规律服用降压药，血压控制在130~145/80~95 mmHg。查体：腹软，左侧中上腹可扪及一包块，质韧，活动尚可，大小及边界不清，双侧肾区无叩痛，全身脂肪毛发分布正常，无紫纹。【实验室检查】血尿常规、生化、电解质、肿瘤标记物均未见明显异常。HIV（-），EB（-）。血管紧张素（卧位）：144.55 pg/ml（25.00~129.00 pg/ml）；醛固酮（卧位）：268.75 pg/ml（10.00~160.00 pg/ml）。其他激素测定均未见明显异常。【辅助检查】B超左肾上腺区实性稍低回声，性质待查。CT左肾上腺区可见一软组织密度影，形态不规则，大小为6.9 cm×5.6 cm×4.3 cm，平均CT值32 Hu（图1A）；增强CT扫描见部分组织不均匀强化，平均CT值72 Hu（图1B）。图1：患者CT图A：CT平扫（左肾上腺区可见一软组织密度影，形态不规则，边缘清晰，约6.9 cm×5.6 cm，平均CT值为32Hu）B：增强CT扫描（可见部分组织不均匀强化，平均CT值为72Hu）【诊疗经过】术前诊断：左肾上腺占位（性质待查），充分完善术前准备后行腹腔镜中转开腹根治性左肾上腺肿瘤切除术。术中见左侧肾上腺区约7.3 cm×6.2 cm×4.5 cm的不规则实性包块，质韧，胞膜完整，肿块与左肾上极粘连严重，左肾被向前下挤压，胰尾向腹侧移，腹腔及后腹膜均未见明显淋巴结肿大。因腹腔镜下分离过程中损伤左肾上极，创面渗血较多，中转开放手术，术中血压无明显波动。术后大体标本呈灰白灰褐色包块，质韧，7 cm×5 cm×5 cm，表面似有胞膜，切开组织，切面为灰白色，切面局部区域可见出血坏死。术后病理结果：肿瘤细胞弥散分布，交错密集呈束状或人字状排列，胞质丰富，可见核分裂像，组织类型考虑左肾上腺原发性平滑肌肉瘤（图2D）。免疫组化：SMA（+），KI（约5%），Galdesmon（+），Desmin（灶+），VIM（灶+），CD34（血管+），P53（灶+），P16（灶+）；组织特殊染色结果：银染（+）（图2C）。图2：术后病例C：免疫组化：SMA（+），KI（约5%），Galdesmon（+），Desmin（灶+），VIM（灶+），CD34（血管+），P53（灶+），P16（灶+）；组织特殊染色结果：银染（+）D：病理镜下观（HE，×400）时细胞弥散分布，胞质丰富红染，中心可见梭形细胞核，核有分裂、异型性，交错密集呈束状或人字状排列，可见部分区域出血坏死，组织类型考虑左肾上腺原发性平滑肌肉瘤术后规律服用醋酸泼尼松片10 mg。1年后复查，血压控制在120~143/63~82 mmHg，术后CT示左肾门淋巴结、肾上腺未见明显复发及转移（图3）。图3：术后1年平扫及增强CT（左肾门淋巴结、肾上腺未见明显复发及转移）【讨论】平滑肌肉瘤与泌尿系统有何关联？平滑肌肉瘤是一种具有平滑肌分化特征的恶性肿瘤，多见于消化系统的肠壁和子宫的平滑肌层，少见于肠系膜、大网膜、后腹膜及皮肤处。在泌尿系中，以膀胱平滑肌肉瘤多见，而原发性肾上腺平滑肌肉瘤在临床上极其少见。患者的平均年龄在40~60岁，男女及左右侧发病率大致相等，大多为一侧肾上腺病变，国内外仅有2篇文献报道为双侧肾上腺病变，其来源尚未明确，多考虑来源于肾上腺中央静脉或其属支的平滑肌肌层，有文献报道极少数HIV及EBV感染者由于免疫力低下，可导致肾上腺平滑肌肉瘤的发生，但是否存在关联，还需要大量病例证实。肾上腺平滑肌瘤有哪些特征？由于肾上腺属于腹膜后器官，位置较深，瘤体常呈隐匿生长，大多数患者因肿瘤侵犯或压迫邻近组织及器官，而表现为上腹部或腰肋部疼痛等非特异性体征就诊，很少会出现激素紊乱等临床症状。因此，患者就诊时一般较晚，肿瘤体积较大，直径多＞7 cm。国内有文献报道肿瘤最大径为17.6 cm。目前，尚未发现特异性生物标记物，但GOTO等发现该肿瘤可产生一种特殊物质——神经元特异性烯醇化酶，其在术前术后的表达水平有差异。然而，KATO等发现该物质在围手术期并没有变化。早期筛查首选B超；CT可作为进一步检查，能明确肿瘤大小、位置与周围组织的关系，典型CT表现为增强后出现延迟强化；MRI常在CT诊断困难时，进一步明确肿瘤内成分，MRI中肿瘤以长T1、T2为主的混合信号，增强扫描后可见肿瘤组织强化。最终诊断的金标准是病理学及免疫组化，常见的平滑肌肉瘤中约90%~95%表现为SMA（+）或MSA（+）、70%~90%表现为Desmin（+）。然而，ODA等发现对于多形性平滑肌肉瘤，46.4%表现为MSA（+），50%表现为SMA（+），37.5%表现为Desmin（+）。肾上腺平滑肌瘤如何治疗？综上所述，由于该病相对少见且缺乏相应的临床对照试验，目前尚无统一的治疗标准。手术为其主要治疗手段，术后疗效主要取决于肿瘤的大小、有无远处转移、切缘是否为阴性等。辅助放疗有一定效果，有助于破坏残余的肿瘤细胞，但化疗无明显效果。该肿瘤容易复发及转移，血行转移是其主要的扩散方式，其中最常见的转移部位为肺，也有少部分通过淋巴道转移。因此，即使完全切除肿瘤，术后也应严密随访观察。来源：谭智勇，栾婷，王海峰，王剑松，左毅刚.原发性肾上腺平滑肌肉瘤1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，201924（4）.

2019-04-26