浸润性膀胱癌患者最经典的治疗是行根治性膀胱全切术，因手术较大伴随而来的并发症发生率也会增高，且主要与尿流改道相关。因此，合理选择尿流改道将直接影响手术疗效及术后生活质量。对此，昆明医科大学第二附属医院泌尿外科王剑松教授分享了他的临床经验及方法以供学习。
一、手术特点
膀胱切除术+原位尿流改道的手术特点包括：
（1）手术难度大，学习曲线长。
（2）手术时间长，住院时间长。
（3）并发症发生率高。
（4）再住院率高：根治性膀胱切除术后再住院率远高于其他肿瘤的手术，其中77.3%的再住院患者的再住院时间是出院后2周内，术后早期并发症是再住院的主要原因；导致再住院的前4位原因是感染、延迟愈合、排尿相关并发症和胃肠道相关并发症等。
二、影响并发症的主要因素
1.患者因素
包括年龄、吸烟、心血管疾病、肺功能、糖尿病。
2.疾病因素
包括分期、既往手术、术前放疗、感染、肾功能。
3.医疗因素
医生经验、护理水平、医院等级、手术时间、手术方式。
三、术后并发症
1.早期并发症（<90 d）
（1）主要并发症：包括感染相关并发症、吻合口相关并发症（瘘、延迟愈合、撕裂、血肿）、胃肠道相关并发症（肠梗阻、肠瘘、功能紊乱）。
（2）次要并发症：包括心肺脑功能相关并发症、脓毒血症、深静脉血栓、围手术期死亡。
2.远期并发症
包括肾功能损害、代谢紊乱、结石形成、尿失禁、反复的肾盂肾炎、反复尿路感染、肿瘤复发（上尿路/下尿路）、吻合口狭窄梗阻、新膀胱黏液梗阻。
四、经验分享
王剑松教授所在团队主要进行的手术方法为腹腔镜下根治性膀胱切除术及原位尿流改道。
1.技术改进
（1）改良的男性保留生育功能根治性膀胱切除术
特点：保护控尿相关的神经和组织、保留男性生育功能、提高生活质量。
（2）直线吻合器进行乙状结肠U型新膀胱重建
特点：乙状结肠位置离膀胱近，血供丰富；乙状结肠支配神经与膀胱来源于相同节段；所用肠段短，对肠道吸收功能影响小；吻合器减少手术时间，并保证密闭性和足够容量。
（3）输尿管肠系膜浆膜下隧道新膀胱后壁吻合法
特点：抗返流；输尿管走向和开口位置接近正常；肠梗阻、腹内疝发生率低；狭窄发生率低；容易寻找输尿管开口。
2.术后并发症
随访早期并发症患者73例，其不同并发症发生例数如下图左；随访远期并发症患者88例，时间4~116个月，平均42个月其不同并发症发生例数如下图右。
根据文献报道，根治性膀胱切除术围手术期死亡率为2.5%~2.7%，5年总生存率和无复发生存率为66%和68%，10年总生存率和无复发生存率为43%和60%。
王教授所在团队研究中显示，患者3年总生存率为90.5%，5年总生存率70%，肿瘤复发转移、肾功能衰竭、肠梗阻和呼吸衰竭是导致患者死亡的主要原因。
（1）吻合口瘘
①肠瘘
发生率为6.8%。
原因和影响因素包括：肠吻合失败、术后过早饮食、年龄大、手术时间长，术中出血多、糖尿病、营养状态不良。
防治措施：坚持肠吻合的原则，保证肠道血供；避免术后过早饮食；保证营养；早期发现，及时手术修补；症状轻的患者可采用引流和抗感染等保守治疗。
②尿瘘
发生率为19.2%，主要为输尿管新膀胱吻合口瘘、新膀胱尿道吻合口瘘、新膀胱瘘、新膀胱直肠瘘、新膀胱阴道瘘。
原因和影响因素包括：新膀胱高压、感染、吻合口延迟愈合、新膀胱出口梗阻、持续膀胱冲洗、黏液梗阻、年龄和营养状态、术后发热，伤口局部感染、吻合技术差。
防治措施：加固缝合，保证良好血供；放置2周以上支架管；术后积极有效的抗感染；采用间断膀胱冲洗和手工冲洗；即时处理导尿管阻塞。
（2）肠梗阻
肠梗阻是根治性膀胱切除术（RC）术后最常见的并发症之一，也是延长住院时间的主要原因，多为麻痹性肠梗阻，机械性肠梗阻较少见。
原因和影响因素包括：肠吻合口狭窄；肠道通过输尿管与新膀胱之间缝隙形成内疝；年龄大；手术时间长，术中出血多；术后早期炎性肠梗阻。
防治措施：开放手术可以注意保护腹膜，新膀胱腹膜外化；改良输尿管吻合方式，防止内疝；引进加速康复外科（ERAS），不做肠道准备，术后早拔胃管；禁食，胃肠减压，生长抑素；低位肠梗阻可以通过肠镜置管处理；及时发现机械性梗阻，及时手术。
（3）肾积水
王教授所在团队研究中显示，13.6%的患者出现肾积水，10.2%的患者出现肾功能不全，双侧肾积水导致的肾功能衰竭是新膀胱患者死亡的重要原因，5.7%的患者死于肾功能衰竭。
原因：输尿管新膀胱吻合口狭窄；新膀胱尿道吻合口狭窄、新膀胱出口梗阻；尿液返流；肿瘤复发。
影响因素包括：吻合方法（抗返流vs直接吻合，间断缝合vs直接缝合，wallace vs nesbit）；感染和梗阻通常共同存在，相互促进；手术经验；输尿管和尿道的血供和张力。
防治措施：选择合适的吻合方式，肠系膜浆膜下隧道法有较低的新膀胱输尿管吻合口狭窄和输尿管返流的发生率；保证血供；避免高张力；预防感染；对于短段狭窄可采用顺行或逆行置管方法缓解肾积水，内镜下球囊扩张或激光切开狭窄段；对于长段狭窄采用开放手术切除狭窄+输尿管再植。
（4）结石
文献报道新膀胱结石发生率约3.9%~9%，王教授所在团队研究中发生率为3.4%。
原因和影响因素包括：尿路感染；肠道吸收异常导致的草酸盐肾病；新膀胱重吸收尿液溶质；吻合器的使用；吻合技术差。
防治措施：保证足够的新膀胱容量；保证尿液排尿通畅；预防和及时治疗尿路感染；保证水分摄入；定期复查、碎石取石；尽早去除梗阻因素。
（5）尿失禁
王教授所在团队原位尿流改道术后控尿情况与其他研究的比较：
发生原因：最大尿道闭合压下降，有效控尿长度缩短，结果压力性尿失禁；尿道内括约肌功能丧失，结果夜间漏尿；肠道的不可控性收缩波（节律性收缩、收缩力强、对刺激敏感、收缩波具有方向性），结果急迫性尿失禁。
防治措施：足够长度的肠段（回肠40 cm；乙状结肠25 cm）；去管化或去带，去除肠段的定向收缩或减弱其收缩；术中充分有效地保护外括约肌、盆底肌及韧带等控尿结构，尽量长的残余尿道；术后指导患者训练主动控尿能力，指导患者定时排尿；尿动力学检查以了解患者尿失禁发生原因和机制。
来源：2019华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会
