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【指南】肾癌靶向药物治疗安全共识最新推荐

来自  现代泌尿外科杂志  2019-10-31

目前,临床上对于肾癌越来越强调个体化,综合治疗的理念。靶向药物拥有较好的总体治疗效果,为晚期肾癌患者提供了希望,近年来也取得了长足进展,在综合治疗中的地位不断提高。作为临床医生,除了根据指南推荐等级选择合理用药方案以外,还需要根据患者身体状况、药物不良反应谱、经济状况及医保情况等多方面综合考虑。本篇内容精简国内最新安全共识,从条件保障、人员培训、适应证、治疗方案选择等方面进行推荐。


一、医院及科室条件保障 


1.医院及科室的组织架构 


(1)医院保障:肾癌靶向治疗需在专科(泌尿外科或肿瘤内科)医师指导下开展,同时具备患者肿瘤相关及靶向治疗相关严重不良反应的应急处理机制(包括:应急会诊、科室间转运机制等),以保障接受靶向治疗患者的基本医疗安全。


(2)科室管理:开展肾癌靶向药物治疗的科室应该具备保证靶向药物治疗患者规范化管理及随访的临床执行能力;应该具备保证及时有效处理靶向药物治疗不良事件的临床应急处理能力;应该具备针对患者进行剂量和用药调整及个性化治疗方案制定和临床决策能力。


2.医护人员的配置 


肾癌靶向药物治疗要求医护人员必须熟练掌握晚期肾癌疾病特点、靶向治疗适应证、治疗基本原则、方案剂量疗程制定、靶向治疗不良反应的管理和防治等,同时做好患者的身心健康教育,最终保证患者的靶向药物治疗安全有效。


3.患者教育及管理 


结合靶向药物肿瘤治疗与安全性之间的特殊性和关联性,应重视靶向药物治疗的晚期肾癌患者教育及全程管理,保证患者的依从性和治疗的连续性。建议建立规范完善的靶向药物治疗随访制度,对肾癌患者全程治疗进行随访监管,为患者提供疾病信息和身心支持,从而进一步提高患者对靶向药物治疗随访的依从性,最终提高治疗疗效。


二、实施操作 


1.靶向药物治疗前患者评估及知情教育 


靶向药物治疗应用于确诊为不可手术的晚期肾癌患者。


推荐在确定靶向药物治疗方案前完成对患者身体和疾病基线状态的评估;对患者进行安全与知情教育;推荐所有患者在确定治疗方案前利用CT、MRI、骨显像、PET-CT等检查手段及相关血液学标准全面评估肿瘤状态。


推荐采用MSKCC或HENG风险评估模型评估晚期肾癌患者靶向药物治疗的预后。同时,对特殊类型肾癌或者多线治疗失败的肾癌患者可以选择进行基因检测参考,以选择更精准的靶向药物治疗方案。


2.靶向药物治疗适应证及方案的合理化选择 


(1)肾癌新辅助靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择 


靶向药物术前治疗已经被越来越多地用于肾癌患者的治疗探索,有助于肿瘤退缩/降期,为手术创造更多机会。但由于尚缺乏大样本前瞻性临床证据,靶向新辅助治疗的临床应用尚需谨慎,并严格筛选患者。


专家讨论后认为肾癌患者如存在以下特征可能是采用靶向新辅助治疗的适应证人群:必须行保留肾单位手术但存在技术难度者,需要缩小肿瘤体积或需缩短下腔静脉瘤栓长度,以利于完整切除肿瘤者;肿瘤体积巨大,侵犯邻近脏器难以切除者。


(2)高危肾癌术后靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择 


目前研究的数据表明,足剂量的靶向药物辅助治疗在某些高危人群中可能改善无病生存率(DFS)。但是,尚未有研究明确靶向药物治疗能够显著提高患者DFS与总生存期(OS)。美国药品管理局批准舒尼替尼用于肾切除术后高危肾癌患者的辅助治疗,专家组不推荐常规使用靶向药物辅助治疗肾切除术后高危肾癌患者,但针对高危复发风险患者如病理高分级、高分期T3期患者等可考虑使用靶向药物辅助治疗。


(3)转移性肾癌靶向药物适应证及方案合理化选择 


目前靶向治疗的基本原则是:一线治疗方面,对于低中危的晚期肾癌患者,索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼是首选;二线治疗方面,首先考虑既往的一线治疗及其疗效,如一线接受了细胞因子治疗,索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼均有最高的循证医学证据支持,而对于一线治疗接受了索拉非尼或舒尼替尼治疗,依维莫司具有较高的循证医学证据,同时此序贯TKI治疗也是一项很好的治疗选择;三线治疗方面,如果既往TKI序贯治疗,三线治疗选择依维莫司,如果既往二线接受依维莫司治疗,三线应考虑TKI序贯治疗。


当然,最终合理化的选择应该根据每位患者病理情况、分级分期、危险评分、治疗效果和不良反应情况综合考虑。


(4)特殊人群 


①肾非透明细胞癌靶向治疗:由于卡博替尼目前并未在中国上市,肾非透明细胞癌患者首选参加临床研究,其次使用舒尼替尼或依维莫司,对于具有不良预后特征的患者首选依维莫司。而其他靶向药物虽然缺少直接的大样本Ⅲ期临床研究支持,但均对肾非透明细胞癌有一定效果。


②高龄人群靶向治疗:目前没有研究指出针对高龄转移性肾癌患者的个性化靶向用药选择,但对高龄人群专家组建议可选择副作用相对较小的靶向药物。


③肾癌伴肉瘤分化:肾癌伴肉瘤分化预后相对于其他非透明细胞类型肾癌更差,目前没有能显著提高生存获益的靶向药物,药物选择可参照肾非透明细胞癌方案,未来联合治疗可能是治疗该类患者的一个方向。


3.疗效评估 


(1)生化指标评估 


为保证靶向药物治疗的安全性和持续性,建议患者在接受治疗前完善血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查,在治疗后2~4周复查以上检查。一方面,血液学指标可能作为患者预后情况的参考;另一方面,可根据血液学不良反应情况调整靶向药物治疗的剂量和方案来获得最大化临床获益。后续随访期间应每1~2个月对血生化指标进行监测及复查。


(2)影像指标评估 


对靶向病灶每3个月进行复查,能及时判断靶向药物的疗效及患者的病情。靶向病灶的评判主要可以参照Choi标准、MASS标准等进行综合判断。应针对不同器官部位的病灶选择最合适的影像学检查方法。


参考文献:中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾癌靶向药物治疗安全共识(J).现代泌尿外科杂志,24(10):791-800.
 

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【讲座】李建兴:复杂肾结石微创手术清石关键技术分享
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2019-10-31