一例22岁女性，一例60岁男性，除血尿外无其他特殊阳性体征，却在就诊检查中发现肿瘤，原因为何？
病例资料
病例1
22岁女性，因“间歇肉眼血尿2月余”入院。查体无阳性体征。
实验室检查无明显异常。计算机断层扫描（CT）检查示：双肾下极融合成马蹄状，左肾下极见2.5 cm×1.5 cm囊性低密度影，边界欠清，囊壁厚，可见结节样钙化，增强扫描未见明显强化，Bosniak分级III级。
诊疗经过：全麻下行后腹腔入路马蹄肾峡部离断，左肾部分切除术。术中于肾门背侧游离出一支肾动脉，肾下极可见另一支动脉极支供应马蹄肾峡部。游离峡部，置入Endo-GIA将峡部切断。术中超声探及左肾下极完全内生性囊性肿物。阻断肾动脉，超声监测下将肿瘤完整切除，缝合肾盂及肾实质。手术时间169 min，动脉阻断时间27 min，术中失血50 ml。术后病理：左肾囊性占位，肾实质内可见慢性化脓性炎症伴脓肿形成，脓肿壁由浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞和肉芽组织构成。术后4 d拔除肾周引流，术后1周出院。术后随访9个月，无局部复发，肾功能正常。
病例2
60岁男性，因“右腰痛伴血尿3月”入院。查体无阳性体征。
CT检查示：双肾下极跨腹主动脉前方相连。右肾下极见稍高密度结节，大小约2.7 cm×2.4 cm×2.6 cm，增强扫描见不均匀强化（图1）。
诊疗经过：全麻下行后腹腔入路右肾部分切除术。将右肾下极及峡部充分游离后，于肾下极背侧可见凸出肾表面的肿瘤，凸出部分约2 cm。肾门背侧游离出肾动脉，为2支。超声刀切断肾蒂周围淋巴管，腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5 cm以剪刀楔形切除肿瘤及部分肾组织，缝合肾盂及肾实质。手术时间187 min，动脉阻断时间40 min，术中失血20 ml。术后病理：右肾透明细胞癌，WHO/ISUP核分级2级，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，切缘阴性。术后4 d拔除引流管，术后5 d出院。出院后新德路生200万单位，qod皮下注射。术后随访18个月，无局部复发及远处转移，肾功能正常。
A：马蹄肾峡部相连；B：动脉期右肾下极背侧肿物；C：肾实质期右肾下极背侧肿物；D：冠状位右肾下极肿物
图1 ：CT扫描示马蹄肾合并右肾下极实性占位
讨论
HSK合并肾肿瘤临床少见，且HSK位置偏低，异位血管较多，多合并肾脏旋转不良，后腹腔镜肾部分切除术难度较大。结合本组手术经验，体会如下：
①术前充分评估异位血管情况。HSK血供复杂，动脉系统和静脉系统均可存在异位血管。动脉系统常由4~6支血管构成，其中2~3支血管来源于腹主动脉供应肾实质，2~3支血管来源于肠系膜下动脉、髂血管或腹主动脉供应峡部。静脉系统异位血管常直接汇入下腔静脉或髂静脉[1-2]。术前充分了解变异血管数目和走行，术中予以完全阻断，有利于减少术中出血，并保证术野清晰，从而缩短肾脏热缺血时间，保护肾功能。
②充分游离患侧肾脏。腔镜下充分游离肾脏，有利于肿瘤暴露，并获得更大的操作空间和更适宜的操作角度。对于肾上极或腹侧肿瘤，常需要将整个肾脏完全游离。对于凸出肾表面不明显的肿瘤，可借助腹腔镜下超声探头，明确肿瘤位置。
③妥善处理峡部。腹腔镜肾部分切除术中适宜的操作角度可降低肿瘤切除和创面缝合难度，缩短热缺血时间。但峡部的存在降低肾脏活动度，即使将肾脏及峡部充分游离，也难以将肾脏旋转移动至理想位置和角度。肾上极和腹侧的肿瘤较难暴露，肾下极的肿瘤切除后常需反针缝合。对于上述操作难度较大的肿瘤，可考虑先用endo-GIA将峡部离断，调整好肾脏位置及角度后，再进行肿瘤切除及创面缝合。行HSK峡部离断时，应选择峡部最窄处进行，有助于减少出血。HSK位置偏低，且常合并肾脏旋转不良，肾门朝向腹侧，输尿管于峡部前方下行，而峡部后方即腹主动脉和下腔静脉。在运用endo-GIA实施峡部离断前，应仔细检查是否误夹输尿管或大血管壁，以防损伤。若离断后断端仍有渗血，可腔镜下以丝线再次缝扎断端。
④如术中操作困难，可增加一个穿刺通道来辅助手术。
⑤术中使用带倒刺的可吸收缝线无需腔镜下打结，可进一步简化缝合操作，缩短热缺血时间。
⑥肾囊性肿瘤壁薄易破，对于此类肿瘤，在肿瘤外围剪开肾实质后，夹持少许肾组织，通过轻柔牵拉推移暴露切除面，锐性完整切除瘤体。切忌以暴力钝性分离，以免肿瘤破裂致广泛种植转移。
综上，后腹腔镜下HSK肾部分切除术安全有效。术前充分评估异位血管，术中充分游离患侧肾脏，妥善处理峡部是手术成功的关键。
来源：徐楚潇,邱敏,刘承，等.后腹腔镜下马蹄肾肾部分切除术2例报告（J）.现代泌尿外科杂志.2020，25（5）:462-464.
