腹腔镜或机器人手术可能发生的并发症及其处理要点：
●在外科医师接触腹腔镜和机器人手术的早期，应该明智的在处于低风险的普通体质患者身上使用微创的手术方法。
●气体栓塞最早的征象是在血氧饱和度突然下降的同时呼气末CO2含量突然急剧上升，接下来是呼气末CO2含量的显著减少。
●肠管电损伤可以通过下面四种机制中的其中一种发生：不恰当的直接激活和其他器械发生耦合、电容耦合、绝缘不彻底。
●仔细的套筒放置对避免器械交错、不正规的操作、旋转和机器人臂的碰撞都是必不可少的。
在学习曲线中最小化并发症的发生率
许多腹腔镜培训组织和医院资格认证委员会建议和推荐新手微创外科医师在三个方面接受培训：①深入的教学课程，包括“生活-案例”式教学和实验室中“实际操作”；②受训者在完成手术步骤五个及以上培训时，需观察学习已经熟练腹腔镜或机器人手术的外科医师的手术；③指导经验，在此期间，训练有素的腹腔镜或机器人外科医师监督受训的外科医师进行的初始手术（美国胃肠和内镜外科医师协会，2010）。
一般性状况
1.设备故障
对于大多数设备和达芬奇机器人集成手术室系统，外科医师和手术室工作人员需要接受有关其系统操作、功能和限制的培训，尽可能减少设备故障。此外，工作人员应随时熟悉设备供应商的故障排除专家和内部支持的联系信息。
2.获得性气腹相关并发症
（1）与闭合入路相关的并发症（Veress针头放置）
①腹膜前置入
可以采取几个步骤来避免这种并发情况。首先，如果Veress针在初始吹气时置于腹膜前，则压力通常高于最大初始允许压力10 mmHg。其次，如果Veress针是置于腹膜前的，它不能轻易推进1 cm而没有阻力。如果真正进入了腹腔，Veress针应该可以移动0.5~1 cm深，且不会遇到任何阻力。
②血管损伤
为了避免血管损伤，使用脐部入路将Veress针指向骨盆是很重要的。通过使用用于Veress针通道的非脐部位（即髂嵴上内侧附近或肋下锁骨中线交点）可以进一步防止血管并发症，其中没有主要血管。
③内脏损伤
解决措施包括简单地移除Veress针，然后可以将Veress针重新引入不同的部位；或者可以通过单独的切口使用开放的Hasson技术。在进入腹部时，肝脏或脾脏上的任何出血部位可以采取轻压、氩束凝固器或根据需要应用手术止血药来治疗。在难以实现止血的情况下，应寻求普通外科会诊。Veress针进入肠或膀胱除了拔针外不需要进一步治疗。在Veress针进入之前，分别放置鼻胃管和经尿道留置膀胱导管以使胃和膀胱减压，可以帮助预防这些问题。
（2）开放入路的并发症（Hasson技术）
开放式通路的主要风险是在穿过腹膜时损伤内脏。对于那些腹壁有严重瘢痕的患者，其肠壁可能与腹壁内侧粘连而受到损伤。如果早期发现肠损伤，通常可以通过插入Hasson插管的相同切口进行修复。虽然采用这种方法的血管损伤明显减少，但外科医师必须意识到，即使是开放入路，这种严重并发症也会发生。
3.与穿气和气腹相关的并发症
（1）肠穿气
如果怀疑有这种并发症发生，那么应该断开吹气线；流出气体的情况可立即确认是否进入肠道。如发现，可以撤回针头，并且应该在不同的腹部位置进行开放式套管放置。正确地进行Veress针头放置时的抽吸、冲洗和抽吸试验，并且避免先前手术的部位，则可以预防这一并发症，或者在一开始就选择开放入路来避免这一并发症的发生。
（2）气体栓塞
治疗方法是立即停止吹气并迅速排空腹膜腔。如果可以的话，患者取左侧卧位（即右侧向上），头低位，使减少右心室排出量并迫使空气栓子上升到右心室的顶点。同时给患者100%氧气过度通气。通过将中心静脉管置入右心室来吸走气体栓子这种做法很少会有效果。还有报道了使用高压氧和心肺旁路术。
（3）压伤
外科医师应该对腹部进行排气，一旦血流动力学改变得到逆转，就要重新开始10 mmHg的气腹。应更换所有故障的吹入器。此外，如果使用氩气束凝结器或CO2冷却激光装置，则一个端口上的侧臂应保持打开，以允许在装置启动时多余的高压气体能够逸出。通过在每次使用之前对吹气机进行常规故障排除，可以避免继发于吹气器故障的气压伤。
（4）皮下气肿
如果问题是由于Veress针头放置不当引起的，建议撤回Veress针头并使用开放式技术。
如果问题在手术中发生，外科医师应检查端口部位周围的气体是否存在泄漏，包括使用开放式技术的Hasson套管。如果发现泄漏，外科医师可以在端口周围放置荷包缝合线，或者最好将套管针更换为更大尺寸或切换为气囊套管针，因为这样会在腹腔内气囊和外部袖口之间形成紧密密封。
此外，外科医师应考虑降低吹气压力。如果外科医师进行了所有诊断测试以确保Veress针头放置适当，并小心确保所有端口部位切口都逐渐缩小到要放置端口的大小时，就可以避免这种并发症。
在这方面，重要的是将每个放置的端口指向手术区域，以避免在手术过程中端口持续重定向，导致端口周围组织管道变宽，使得CO2进入周围的皮下组织。
（5）纵隔气肿、气胸和心包积气
预防这类并发症的方法与皮下气肿的类似，保持腹腔内压力最大为12 mmHg，确保腹腔镜插管周围所有端口部位的切口都保持紧密，并确保所有插管在腹膜腔中都安置妥当。此外，所有套管针必须保持在第12肋骨下方。在腹部上象限解剖时，特别是在腹腔镜肾脏消融手术期间，外科医师应该意识到肾脏、肾上腺和大血管与膈肌的解剖关系，以避免直接损伤。
4.产生Veress针性气腹后“盲”置第一个套管的相关并发症
（1）胃肠道器官的损伤
进入肠道的第一个征象取决于伤口产生于肠管的一个壁还是贯穿肠的两个壁。对于前者，一旦腹腔镜进入肠腔内，外科医师就会看到肠内部的黏膜褶皱。然而后者的情况，只有到第一个次级套管针通过后才能进行诊断；这时外科医师应该经常由辅助端口通过腹腔镜检查初始端口的穿刺部位，方可看到套管针是否完全穿过肠壁。
(2)腹内血管损伤
处理这种并发症的最好办法就是完全避免其发生。这里，必须了解主要腹腔内血管的确切位置和可能存在的解剖变异。
此外，在手术室中始终提供“出血”应急托盘是有帮助的。这个腹腔镜托盘应该包含：腹腔镜Satinsky钳；10 mm 吹吸头；带4-0可吸收缝线的 EndoStitch装置；Lapra-Ty夹架和一包Lapra-Ty夹；穿好6in长的4-0血管缝合线的SH针，并在末端放置；Lapra-Ty夹子；两把腹腔镜持针器；可供选择的经典止血药。
(3)泌尿道受损
腹腔镜手术期间的泌尿道损伤最常见于套管针通入时，特别是在初始套管针放置时对膀胱的损伤。
预防这个并发症很简单。对于所有泌尿外科主要的手术，建议术前放置导尿管以排空膀胱。这不仅在很大程度上预防了膀胱受损，还是腹腔镜手术过程中监测尿量的必要手段。
5.继发于Trocars安置的相关并发症
(1)护套处出血
在套管针放置之前，特别是在瘦的患者中，通常可以通过透光试验来避免这种问题的发生，因为这样可以避开大的表面血管和被覆的腹膜血管并有助于识别下腹壁血管的所在区域。并且仅使用钝性套管针时可显著降低血管壁损伤的机会。
(2)套管位置相关问题
如果在手术台上套筒间的相互协作变得非常困难，这时主刀应该毫不犹豫地在恰当的位置增加一个5 mm的套筒。
7.手术操作并发症
（1）肠管电损伤
在术后后期（术后超过5~7 d）发现的较小的肠管热损伤需要谨慎处理，辅以抗生素和基本要素饮食。实际上，较小的肠管热损伤发展而来的瘘管可以通过上述方法治愈。然而，如果患者对治疗不能快速起反应或者发展成为严重的腹膜炎，这时需要开放手术探查。
(2)机械性肠损伤
机械性损伤需要马上将患者送回手术室进行局部肠管的切除、断端吻合和对腹部进行充分的冲洗。
(3)血管损伤
很多很多的出血是不能预测的。所以，在手术室托盘里面准备止血和潜在的转开放手术可能性的相关器材是相当必要的。
(4)神经损伤
当外科医师得知患者可能有神经损伤时应建议其尽快看神经内科门诊，最重要的是要预防神经损伤。
(5)输尿管、脾、胰腺损伤
8.退出腹腔时的相关并发症
(1)肠管夹带
处理方法就是手术探查，应该在未受到影响的洞口建立气腹，需要建立三个入口：一个给照相机，另外两个给抓钳。
(2)鞘所在位置的出血
在每个套筒位置以 5 mmHg的压力进行检查是必不可少的。
9.术后早期并发症
(1)疼痛
疼痛可能局限或者扩散。在术后早期，腹腔镜入口部位的疼痛通常是可以进行预测的。
(2)切口疝
无刃的套筒的使用可以大大地降低切口疝的风险。对于那些仅仅使用了无刃套筒的患者，只需要对腹腔镜入口大于10 mm或者更大的入口（Kangetal,2012）或被过度扩张了的入口进行筋膜层的缝合。
(3)深静脉血栓和肺栓塞
美国泌尿外科协会已经发布进行泌尿外科手术的患者的深静脉血栓预防的最佳实践政策声明：由于关于腹腔镜和机器人手术的数据不能直接获得，因此专家组推荐让行腹腔镜手术的所有患者使用气动压长袜。除此，他们还确定对有深静脉血栓形成高风险的患者，在术前、术中、术后使用低剂量肝素或低分子量肝素。
(4)伤口感染
伤口感染的预防同开放式手术一样都需要注意：抗菌药物的准备、腹壁无菌材料的使用、手术快结束时腹腔镜每个入口位置的冲洗和伤口的仔细缝合。
(5)横纹肌溶解
横纹肌溶解的预防是十分必要的。在某种程度上,可以通过避免使用腰桥垫或者使用不超过1h和避免在手术过程中长时间处于低血压状态来预防横纹肌溶解的发生。
10.术后后期的并发症
术后3周以后的并发症非常罕见。术后晚期的并发症主要包括淋巴结的并发症和切口疝。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
