镜下血尿是一个征象而不是一个症状，实验室诊断表现为显微镜下发现尿液中有红细胞，而肉眼则无明显发现。在健康人群的筛查研究中，镜下血尿的发生率为6.5%（95%置信区间3.4~12.2），在男性、老年人及吸烟者中更为常见。镜下血尿可分为有症状和无症状两种类型，可通过高倍镜对尿中红细胞进行计数。
要点：
?镜下血尿是指一次或多次检查发现每高倍镜下发现大于等于3个红细胞。尿试纸检查不足以诊断镜下血尿。
?镜下血尿相当常见,成年人中发生率为6.5%，在不同人群中发生率不同。
?接受评估的无症状性镜下血尿患者中，4%发现恶性肿瘤。在血尿严重和（或）伴高危恶性肿瘤危险因素的镜下血尿患者中，恶性肿瘤更常见。
1.镜下血尿的诊断标准
正常情况下，尿液中含少量红细胞，轻微镜下血尿可见于一些生理活动（如性行为和运动）。美国泌尿外科协会指南委员会（AUA）将镜下血尿定义为每高倍镜下发现大于等于3个红细胞。另外，某些严重的疾病，比如泌尿系统恶性肿瘤，造成的血尿是间歇性的。荟萃分析表明，单次镜下血尿检出泌尿系恶性肿瘤的概率为3.6%。因此，最新的AUA指南指出一次尿液分析发现镜下血尿即可进行进一步检查
2.显微镜检查的必要性
尿液试纸检查阳性结果需要进一步通过显微镜下尿液分析明确，仅凭尿液试纸检查不足以进行尿液评估。血尿的化学检测法是利用二氨基联苯检测血红蛋白的过氧化物酶活性，因此肌红蛋白尿可造成假阳性结果。故尿试纸检查的结果需要尿沉渣镜检明确，如果发现高倍镜下大于等于3个红细胞，一般需要进一步进行完全的尿液分析。如果显微镜下尿液分析依然不能明确血尿，医师可酌情复查尿液显微镜检查。
收集长时间卧床后的尿液（第一次晨尿）和剧烈运动或性生活之后的尿液进行尿检可造成假阳性结果。另外，稀释性尿液（渗透压<308 mOsm）可能由于RBC的裂解而导致显微镜检查结果呈假阴性。
3.镜下血尿患者的评估
多数研究表明，1/3到2/3的镜下血尿患者有明确病因，包括结石（6.0%）、良性前列腺增生（12.9%）、尿道狭窄（1.4%）及其他原因。值得注意的是，在接受进一步检查的镜下血尿患者中，有1.8%~4.3%的患者被诊断为恶性肿瘤，这个比例受受检人群特征、检查阈值和患者依从性影响。在红细胞较多的镜下血尿患者（>25 RBCs/HPH）、肉眼血尿患者和具有恶性肿瘤危险因素的患者中，发现血尿更可能提示患者患恶性肿瘤。血尿患者患恶性肿瘤的危险因素包括男性、高龄和吸烟等。
4.选择需要进一步检查的镜下血尿患者
1/3到2/3镜下血尿患者进一步检查结果为阴性，因此根据科学证据选择合适的患者进行进一步检查，能够降低经济负担和减少过度检查，且越来越受到人们关注。例如，KaiserPermanente研究组发现，在因血尿接受进一步检查的患者中，恶性肿瘤高危患者（年龄>50岁、肉眼血尿病史、吸烟、男性或>25RBCs/HPF）发现恶性肿瘤的概率（10.7%到11.6%）要高于中危（1.1%到2.5%）和低危（0到0.3%）患者。然而，虽然Kaiser的研究可以指导泌尿外科医师选择合适的患者进行进一步检查，但是事实上不到25%的血尿患者接受了进一步检查，不到10%的患者接受了包括膀胱镜、影像学检查在内的全部检查项目，甚至在恶性肿瘤高危患者中也是如此。总的来说，找到基于循证医学的血尿评估方法，以及减少非临床来源的依从性差异仍有待进一步研究。
AUA指南推荐镜下血尿患者在排除了明显良性疾病，如感染和月经之后，需接受进一步检查。因此，怀疑良性疾病造成的镜下血尿患者需要立刻进行相应临床检查以明确诊断，并在良性疾病治愈之后行进一步检查。不幸的是，如何发现造成血尿的良性疾病目前尚无共识。或许，正是因为如此，许多膀胱癌患者被误诊为泌尿系统感染和排尿症状，从而接受反复经验性治疗，被延误诊断并导致其预后变差，这在女性中尤其常见。我们的建议是行尿培养明确泌尿系感染，感染治愈后需复查尿常规排除血尿，若血尿仍然存在，需进一步检查。
另外，剧烈运动可导致镜下血尿，但这是个排除性诊断。因此剧烈运动后休息一段时间再次复查非常重要。另外，服用抗凝药或抗血小板药物（比如，华法林、依诺肝素、肝素、阿司匹林、氯吡格雷、非甾体类抗炎药）的血尿患者，无论是发现肉眼还是镜下血尿，服药和不服药患者一样接受全面的检查，因为，服用抗凝药和不服用的患者发生血尿的概率及后续发现罹患泌尿生殖系统恶性肿瘤的概率没有差别。事实上，这种情况往往提示泌尿生殖系统疾病处于早期。据报道，82%服用抗凝药的肉眼血尿患者被发现患有严重泌尿系疾病。另一报道显示，服用抗凝药的肉眼血尿患者中13.9%患恶性肿瘤。
5.血尿筛查和膀胱癌筛查的若干问题
膀胱癌是美国第六常见的恶性肿瘤，虽然没有大样本量的筛查性临床研究，但多数人认为大规模膀胱癌筛查造成的损害和经济负担远远超过其益处。尽管如此，许多临床机构将尿液分析作为常规体检项目，间接获得了许多筛查的研究数据。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
