随着腔内碎石、取石技术的发展，肾和输尿管等各个部位的结石均可得到有效处理，输尿管镜和经皮肾镜碎石、取石术（PNL）在泌尿系结石治疗中占据重要的地位。
腔内碎石技术包括液电式碎石术（EHL）、激光碎石术、超声碎石术和弹道碎石术四种。这些技术分别可用于软镜（EHL和激光碎石）及硬镜碎石（超声和气道弹压碎石）。本篇主要介绍激光碎石术。
1.激光碎石术发展进程
laser这个单词是light a mplification by stimulated e mission of radiation的缩写，即是受激发射辐射引起的光放大，这也是对激光器工作原理的简要描述。
第一种广泛应用的激光碎石是脉冲染料激光，其使用香豆素绿染料作为液体激光递质。尽管香豆素脉冲染料激光代表了腔内碎石术的一项重大进步。但该技术存在若干显著缺点，即某些成分（一水草酸钙、胱氨酸）的结石不能很好地碎裂或甚至根本不碎裂，香豆素染料为一种毒剂，而且需要烦琐的处置程序，并且碎石过程中需要保护眼睛，术中难以观察结石和光纤。
随着技术不断进步，最终钬激光迎来了发展。钬激光是一种固体激光系统，在脉冲模式下以2140 nm的波长工作。钬激光的脉冲持续时间在250~350微秒，并且比脉冲染料激光中的脉冲持续时间长得多。钬激光碎石术主要通过光热机制引起结石汽化。
2.激光碎石术优缺点
（1）优点
钬激光可以通过软性光纤传输能量，有利于在整个集合系统进行腔内碎石。与EHL相比，钬激光更安全、更高效。EHL在距离输尿管壁几毫米的位置可能导致输尿管损伤，而钬激光在距离输尿管0.5~1 mm处仍然安全。
钬激光是最安全、最有效和最通用的腔内碎石工具之一。钬激光的其他优势还包括与其他碎石技术（手段）相比，其产生的碎片要小得多。这些小结石碎片很容易从集合系统中冲出，从而减少了网篮或取石钳的应用。钬激光产生的冲击波与EHL或气道弹压碎石相比较弱，从而减少了结石反流的可能性。
与香豆素脉冲染料激光相比，钬激光在操作上具有几方面的优势。钬激光可以碎裂所有成分类型的结石，操作过程中所需的眼部保护措施并不会影响内镜下结石或光纤的视野。事实上，只有术者角膜离钬激光光纤距离小于10 cm时，才会导致术者角膜损伤。钬激光比香豆素激光使用上更为简洁，日常维护方便，而且激活后1 min即可使用。
（2）缺点
钬激光的主要缺点是设备及光纤的价格过高。然而，钬激光可用于多种软组织疾病，可用于治疗良性前列腺增生、尿路狭窄和尿路上皮肿瘤患者。此外，钬激光光纤是可重复使用的，因此钬激光和可重复使用的光纤实际成本可能低于EHL。
光纤上的改进可能是钬激光最显著的改进，目前广泛使用最小的钬激光光纤为200 μm，该光纤减少软镜可弯曲性最多为20°。更小的光纤，如150 μm，对内镜弯曲的影响可能进一步降低。光纤在内镜内断裂可引起内镜光线束及成像系统损坏，从而导致内镜损坏的灾难性后果，未来通过增加光纤的持久性可减少此类事件的发生概率。
铥激光已经成为钬激光的潜在代替品。相比钬激光，铥激光有其自身独特的优势。铥激光的光纤较细，对软镜的安全和术中灌注影响较小。目前，铥激光在结石手术的应用仍在研究中。
3.激光碎石术技术要点
钬激光碎石操作相对简单，主要是碎石前将钬激光与结石表面的位置调节好。碎石全程应保持良好的视野以避免黏膜穿孔。
在初步碎石后，细小的碎石通常会形成“暴风雪效应”，因此往往需要暂停一会，通过增加灌注来清除并提高术中视野。
当钬激光光纤接近网篮或导丝时操作应谨慎，因为钬激光可切断金属，钬激光光纤应该伸出内镜头端至少2 mm，以避免内镜镜头或工作通道损坏。碎石时如需固定结石，应该用网篮而不是用导丝；如果术中钬激光不小心烧断网篮，网篮仍会维持初始形状而不会引起锐利的切割效应。
钬激光光纤有200、365、550和1000 μm直径大小可供选择，并可从顶端或侧端发出能量。输尿管软镜碎石只能用200和365 μm的光纤。
然而，在治疗输尿管结石时，顶端发射光纤可提供更佳的碎石角度。钬激光碎石取决于脉冲能量输出和激光纤维的直径，这表明碎石效率与能量密度相关。
一般碎石使用0.6~1.2 J的脉冲能量和5~15 Hz的脉冲速率。由于高脉冲能量会缩小安全范围，并且可能会增加碎石回弹及周围组织损伤，因此建议以低脉冲能量（例如0.6 J）开始碎石，脉率为6 Hz，脉冲频率根据需要增加（优先增加脉冲能量）以加快碎石。为了最大限度地提高碎石效率，术者应该将激光纤维以“涂漆”的方式在结石表面移动，使结石汽化而不是碎裂，避免钻入结石、折断光纤或钻通结石，从而损伤尿路上皮。激光纤维应保持离尿路上皮至少1 mm，碎石应至碎片足够小以便自行排出或可用套石篮及其他抓取装置安全地取出。
在激光碎石术中，在某些情况下，结石回弹是有利的。当结石位于在肾盏中，高频发射激光会搅动结石，使结石与激光纤维的尖端快速紧密接触。由于直接激光接触或与其他碎石接触的可能性增加，碎石效率增强。这种现象被称为“爆米花技术”，因为它与爆米花在加热器中爆开的玉米粒有相似之处。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
