投稿
LINE

【干货】 精索静脉曲张

来自  大家泌尿  2021-07-19

传统的精索静脉曲张临床分级

 

目前临床对精索静脉曲张的诊断主要依据传统的精索静脉曲张临床分级方法。根据男科学分级诊断标准,临床上把精索静脉曲张分为三级:

 

①I级(轻度):患者无不适感觉,医生在检查患者时,患者阴囊内精索静脉不易触摸,需用valsalva’s 试验检查后可摸到曲张精索静脉者。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内反流长度达5cm。

 

②Ⅱ级(中度):偶有睾丸坠垂感,但程度轻微且无明显疼痛,扪诊时极易触及曲张静脉,但肉眼外观看不到。

 

③Ⅲ级(重度):患者有明显睾丸下坠感,站久或运动后有明显疼痛,站立位能看到曲张静脉在阴囊皮肤凸现,如团状“蚯蚓”,扪诊阴囊内有明显粗大、曲张的静脉,静脉壁肥厚变硬,甚者睾丸萎缩、变小、变软。可以触及充盈、伸长、迂曲,如“蚯蚓状”的曲张静脉团或膨胀结节(图12)。

 

有些学者将无症状的精索静脉曲张,并用Vaslalva’s 试验检查也为阴性者称为0级或亚临床精索静脉曲张,这个概念仍存在争议。

 

Vonew 等认为,亚临床精索静脉曲张是指在临床上摸不到曲张的静脉而用其他方法如静脉造影或多普勒技术在精索内静脉中见到回流。因此,又分为静脉造影性和多普勒超声法亚临床精索静脉曲张。这两者并不一定相同。有人认为这样分级太繁琐,易造成混乱。

 

睾丸的大小与质地是精索静脉曲张诊断的重要依据之一,精索静脉曲张愈明显,病史愈长,同侧睾丸愈小,同时睾丸的质地也软,提示曲精小管也有异常,这是睾丸功能不全的最早体征。正常睾丸容积的下限定为15mL,如低于此数,一般伴有精子形成的紊乱。

 

Dubin认为,精索静脉曲张的睾丸容积平均为I级18mL,Ⅱ级17mL,Ⅲ级者小于16mL。实际国内人群的睾丸容积低于这些数值。

 

精索静脉曲张患者由于缺乏自觉症状常不能及时发现,少数患者在站立位时阴囊肿胀,阴囊大小不一,或者表面有“蚯蚓状”的曲张静脉,阴囊局部持续性或间歇性坠痛或钝痛,可向下腹部、腹股沟区或后腰部放射,劳累或久站后加重,平卧休息后症状可缓解或消失。

 

精索静脉曲张过去主要靠临床病史及阴囊触诊进行诊断,但其特异性较低,其精确性依赖检查医生的临床经验、患者的体型及阴囊的收缩状态等,缺乏准确、客观的统一指标。阴囊超声具有实时、高灵敏度、无创性等特点,不仅可观察其形态学的改变,了解声像图特征,检测其血流动力学的变化,同时可观察睾丸大小及其质地的变化,间接评估患者不育风险的高低,且客观性较强,重复性好,已被广泛用于临床精索静脉曲张的诊断,术前、术后评估及患者的随访。

 

根据多普勒超声检查的精索静脉曲张亚临床型:即医生行阴囊触诊和患者屏气增加腹压(Valsalva′ s试验)时不能扪及曲张静脉,经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。尤其适用于男性不育症或不明原因的睾丸或腹股沟区疼痛患者,检测时超声探头置于睾丸上方阴囊根部位置反复探测,Mcclure 等认为,阴囊内精索蔓状静脉有一条直径超过≥2mm 即可确诊。

 

本文引自《精索静脉曲张与男性不育症  马福全 2020观点》

下一篇
【临床实操】经尿道前列腺切开术
TURP虽在器械的改进及技术的进步,并发症明显降低,但仍有0.2%~1.5%的死亡率。因此一些简单安全有效的治疗措施,如经尿道前列腺切开术( TUIP )对于那些高龄而全身情况不能耐受TURP 者不失为一种可选择治疗手段。TUIP 手术时间短、操作容易、出血和并发症少、逆行射精发生率也低,而临床症状改善程度却无显著差别,进而认为对老年高危患者不适合做开放性手术和TURP者,TUIP具有明显的优势。   手术时应注意:   1、中叶增生突入膀胱的前列腺要彻底切除。   2、膀胱颈部抬高的部分尽量全部切除,以使膀胱到尿道平缓衔接。   3、将膀胱颈到精阜间切成一直径1.0~1.5cm的隧道。   4、精阜和前尿道的连接部也要平缓衔接,不要形成台阶。   5、中叶、两侧叶至尖部做平均切割,以免一侧切除过多,致对侧叶缺少支撑塌向此侧造成通道不畅。   前列腺癌电切术的主要目的是解除尿路梗阻,只要精阜与膀胱颈之间形成一条满意的通道保证排尿通畅即可,并非切除全部前列腺。前列腺癌经尿道姑息切除方法与TUIP类似(图8-2-51),但前者用来术中定位的标志可能不很清楚。术中所见到前列腺癌组织呈淡黄色、粗颗粒状、质地较脆(图8-2-52)。由于前列腺癌组织硬而无弹性,妨碍电切镜移动,因而比良性前列腺增生腺体切除更加困难。前列腺癌好发于外周带,前列腺的固有包膜常常早期就已被癌组织所侵犯,以致术中不易辨认;精阜的位置和形态可能被癌组织肿块移位或扭曲;有时外括约肌甚至被癌组织累及,表现为外括约肌凹凸不平或变硬。因此,电切前列腺尖部时,即使没有损伤尿道外括约肌也可能会引起术后尿失禁。手术前后应向患者及家属强调这一点。   并发症的防治和术后处理:   一般并发症的防治和术后处理同 TURP 术。   高龄高危患者 TURP 后发生意外甚至死亡主要在术后48小时内。常见的原因包括药物相关的心肌功能不全、心肌梗死和顽固性低血压、通气不足、心律失常。因此,术后必须早期发现和处理合并的心血管疾病以及吸氧、祛痰、扩张支气管等措施保证呼吸道通畅。   糖尿病患者,术后保持血糖在5.8~11.00mol/ L尿糖在±~+范围。进食后根据血糖值随时调整胰岛素用量,必要时请内分泌科协助治疗。   伴有消化道溃疡者,为了防止术后消化道出血,术前常规抗酸药治疗3~5天。   术后患者出现一过性精神失常,多系高龄患者耐受性下降、局麻药吸收所致,可予以镇静药对症处理。   术后6周内发生意外的主要原因是革兰氏阴性杆菌败血症、心脏停搏、肺栓塞、肺炎等。因此,必须根据这些原因制定相应的治疗措施,包括有效抗生素的选用,早期下床活动,保持大便通畅等。   参考文献:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京:人民卫生出版社,2019.
2021-07-19