病历摘要
患者，男性，49岁。主因“穿刺发现前列腺癌1月余”入院。
现病史
患者于2018年8月体检发现PSA升高，就诊于我科，行前列腺穿刺活检术，术后病理结果提示前列腺癌(Gleason分级：3+3=6分)。患者发病以来，精神、食欲好，大、小便正常，体重无明显改变。
既往史
高血压8年，口服施慧达20mg/次，1次/日；阿司匹林100mg/次，2次/周，已停服1周。否认冠心病、糖尿病病史。
个人及家族史
生有1女，否认家族遗传病史。
专科检查
患者一般情况尚可、神清语利、查体合作。双侧腰曲线对称存在;双肾区无压痛及叩击痛；沿双侧输尿管走行区无深压痛及反跳痛；膀胱区无膨隆、无压痛，无肌紧张。阴毛呈男性分布，阴囊及内容物未及异常。肛诊：前列腺增大，质韧、右侧偏下可触及一蚕豆大小硬节。
辅助检查
①化验：TPSA 40.15 ng/mL，FPSA/TPSA 3.01%。
②盆腔MRI示前列腺体积稍大，约4.9cmx4.0cmx4.5cm大小，中央带及移行带信号欠均匀，其内信号减低，未见明显异常信号灶，外周带5点方向可见片状长T1、短T2信号影，DWI呈稍高信号，边界欠清，约0.9cmx1.5cmx0.9cm大小，膀胱充盈欠佳，膀胱壁尚光整，盆腔内未见明显积液，未见明显肿大淋巴结。
③骨扫描示全身骨显像未见明显异常。
④前列腺穿刺病理结果(2018年9月13日)示前列腺癌，Gleason分级：3+3=6分。
入院诊断：前列腺癌，高血压。
治疗经过：
①入院后完善相关检查，积极术前准备。
②手术经过：麻醉后患者取头低脚高位，常规消毒铺无菌单，由尿道置入 F18双腔尿管。取脐下纵切口，长约3cm，在腹白线两旁横向切开腹直肌前鞘，手指伸入前鞘和腹直肌间隙钝性分离，置入自制气囊，进一步扩张腹膜外空间。此切口置入10 mm Trocar，连接气腹，置观察镜。在直视下分别在脐下2cm腹直肌旁左侧、右侧和反麦氏点穿刺并置入12 mm、10mm、5mm一次性Trocar。清理前列腺及膀胱颈部脂肪，清扫左右闭孔淋巴结、左右侧髂外淋巴结。在前列腺两侧打开盆筋膜，小心分离前列腺与盆壁之间层次，离断耻骨前列腺韧带，2-0薇乔线缝扎背静脉复合体。牵拉尿管，辨认前列腺与膀胱颈之间界限，超声刀由此间隙进行锐性+钝性分离，直至精囊层次，该层次不清，以右侧为著，局部组织质硬，离断输精管，逐渐以Hem-o-lock 钳夹并离断双侧前列腺侧韧带，至前列腺尖部。超声刀离断背静脉复合体，游离远端尿道，靠近尖部剪断尿道。进一步分离前列腺与直肠间隙，此处粘连严重，钝性+锐性分离，使前列腺完全游离。手指进入肛门，直视下检查直肠前壁，未见直肠损伤。创面止血，3-0倒刺线适当缝合膀胱颈口，使口径大小便于吻合，以3-0薇乔线连续吻合膀胱颈口及尿道后壁，更换 F18尿管，继续吻合前壁，尿管水囊注水15 mL，检查创面无活动性出血，留置盆腔引流管，关闭气腹。清点敷料器械无误，缝合切口。术毕，手术过程顺利，术中出血约50mL，未输血，标本送病理，患者安返病房。病理回报：送检前列腺根治术后标本示前列腺腺泡腺癌(Gleason评分：3+4=7分，预后分组：Ⅱ/V)，病变累及前列腺右叶及基底部，未见明显神经侵犯及脉管内癌栓；病变局部紧邻右叶及基底切缘(最近约0.15cm)；病变未侵及尿道、精囊腺；尿道切缘、双侧输精管及双侧精囊腺断端均未见癌；以间质多灶状淋巴细胞为主的炎细胞浸润，局灶可见中性粒细胞浸润，小脓肿形成。(左闭孔及髂血管淋巴结)送检淋巴结未见癌转移(0/3)、(右髂血管及右闭孔淋巴结)送检淋巴结未见癌转移(0/6)。
出院诊断：前列腺癌(T2N0M0)。
病例分析
本例患者常规体检时发现PSA为40.15ng/mL，FPSA/TPSA为3.01%，且比值较低，直肠指诊可触及小硬结，盆腔MRI 异常信号，均提示前列腺癌可能。依据指南，行前列腺穿刺活检，结果提示前列腺癌(Gleason分级：3+3=6分)。患者符合前列腺癌根治术指征，术中前列腺右叶有粘连，术后病理也证实病变累及前列腺右叶及基底部(Gleason评分：3+4=7分)，预后分组：Ⅱ/V。本例患者属于中高危等级，目前大多数主张对中高危前列腺癌行扩大盆腔淋巴结切除术，包括髂外、髂内、闭孔淋巴结，术中清扫淋巴结，未发现转移。术后积极监测PSA指标，预防生化复发。
病例点评
前列腺癌是指发生在前列腺的上皮恶性肿瘤。前列腺癌病理类型包括腺癌(腺泡腺癌)、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌，其中前列腺腺癌占95%以上。前列腺癌自2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，并在中国的发病率出现了显著上升。2009年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万，位居男性恶性肿瘤发病率的第6位。前列腺直肠指检和血清 PSA 检测相结合，两者在筛查中的作用都十分重要。前列腺癌有多种治疗方法，每种治疗方法都有其利弊。根治性前列腺切除术是可能治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，前列腺癌根治术可采用经耻骨后途径、经会阴途径和腹腔镜或机器人辅助下的前列腺癌根治术。根治术适用于T1~T2c期，T3a期可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗亦可取得良好治疗效果，T3b~T4期经严格筛选后(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小)可行根治术并辅以综合治疗。
参考文献
1.那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014 版.北京:人民卫生出版社，2013.
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
