右侧：患者侧卧位，右侧朝上(图54-3)。手术床置于最大弯曲度，摇腰桥是为了充分暴露肋缘与髂嵴之间的空间。使用触诊确定第11肋走向。切开覆盖在第11肋上的皮肤和脂肪，分离肋骨上的筋膜和肌肉(图54-4)。
一旦暴露肋骨的前表面，电灼切开前层骨膜并使用骨膜剥离器将其从肋骨前表面剥离。此时可看到肋骨上下方的骨膜边缘。使用骨膜剥离器在肋骨后表面和骨膜后叶之间造一个平面。使用Doyen器和烧灼法将骨膜从肋尖向后方的脊柱旁肌肉方向剥离。使用肋骨剪切断第11肋(图54-5)。可使用咬骨钳去除肋骨残段上的任何锐利部分。可用电灼或骨蜡帮助骨髓出血止血。
下一步，确定神经血管束并使用锐性和钝性解剖将之游离以避免接下来的切割和关闭操作中将其损伤，(图54-6)。使用Metzenbaum剪剪开腰背筋膜，用钝性分离法将横筋膜前方的腹膜分离。向前方分离腰部肌肉及其所附筋膜-腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。接着，使用电灼法分离附着于膈肌的后方肌肉。使用锐性和钝性分离将胸膜从第12肋上缘分开。
Gerota筋膜与腹膜间的平面可使用电灼或锐性分离。一旦确认，可用钝性分离显露最大空间。腹膜也需要从Gerota筋膜上方游离开。一旦推开腹膜，在右侧便可看到腔静脉，向头侧分离，也就可以看到肾上腺和肾静脉。放置保留牵开器对获得最大限度的显露很重要。
典型的肾上腺解剖起自靠近下腔静脉的腺体内侧缘。分离覆盖其上的腹膜，使用钝性解剖来暴露肾上腺内侧缘和下腔静脉外侧缘之间的间隙。在建立该间隙之前，很难看到肾上腺静脉。使用直角器械如 Mixter钳将肾上腺静脉分离出来。外科打结或施夹以结扎肾上腺静脉。按照我们的观点，外科打结比标准钛夹更可靠。然而，可锁定的外科夹可能会是更安全的替代产品。有众多动脉分支供应该腺体，可分别游离和结扎。许多作者证实可使用超声刀分离动脉分支并止血，可作为替代的方法。一旦完成这项操作，就可以从后面看到腰肌。上方附着组织可用电刀或超声刀帮助分离。向下牵引肾脏有助于这项分离操作的完成。内下方与肾相连的组织可通过锐性或电钩分离。
除了主动脉能直观看到并且肾上腺静脉起源于肾静脉以外，左肾上腺解剖与右侧相似。其他作者描述了经肋骨上缘主动切开胸膜的技术。这种入路可能有助于大型肿瘤切除。
切口的关闭使用1号聚二噁烷酮缝线进行双层连续缝合。深层包括腹横肌和腹内斜肌及筋膜。外层包括腹外斜肌及筋膜。皮肤缝合可用皮钉或使用可吸收线行皮内缝合。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
