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【干货 】儿童膀胱训练

来自  大家泌尿  2021-09-01

膀胱训练或儿童排尿训练是指通过有意识的控制和进行一些功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。主要包括:定时排尿、延时排尿、反射性(扳机点)排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和 Crede动作)、盆底肌训练和肛门牵张训练。

 

方法

 

定时排尿:

 

目的在于控制膀胱容量、减少尿失禁的发生、预防膀胱高压对上尿路的损害。根据排尿日记记录的饮水量、排尿频率、排尿量,可结合饮水计划规律性地进行排尿活动。低顺应性膀胱的患儿应将尿流动力学检测的安全膀胱容量作为排尿量参考值,制定排尿间隔时间,并定期随访膀胱压力变化,调整排尿间隔时间。安全容量小,但又有部分自主排尿能力的患儿,可以在第一次排尿后间隔数分钟进行第二次排尿,尽可能减少膀胱排尿后残余尿;如果随着年龄增加膀胱容量仍不增加或发生膀胱挛缩,输尿管反流,则需要考虑行膀胱扩大手术,改善膀胱顺应性。

 

延时排尿:

 

主动延迟排尿间隔时间,达到增加膀胱尿意容量,减少排尿次数,抑制膀胱活动亢进的目的。部分患儿在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急,并能收缩括约肌阻断尿流出现,最终中断逼尿肌的收缩。CIC患儿一般因膀胱功能低下或逼尿肌收缩乏力,很少需要延时排尿训练。

 

扳机点排尿训练:

 

导尿前通过寻找刺激点,诱发膀胱逼尿肌收缩,如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧,牵拉阴毛、挤压阴蒂(茎)或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿。其本质是刺激诱发骶反射排尿,其前提是具备完整的骶神经反射弧。

 

代偿性排尿训练:

 

①Valsalva屏气法:排尿时通过屏气收紧腹肌等动作增加腹压将尿液挤出体外。

 

②Crede动作:是通过按压下腹或耻骨后下方挤压膀胱协助排尿的方法。可用拳头于脐下3cm深按压,并向耻骨方向滚动,动作缓慢柔和,同时增加腹压帮助排尿。可有效改善排尿,减少残余尿。

 

盆底肌训练:

 

通过有意识反复主动收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围骨盆横纹肌以增强盆底肌的收缩能力,如:

 

①在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌),每次收缩维持5~10s,每组重复10~20次,每日3组;

 

②做呼吸训练,吸气时收缩肛门周围肌肉,维持5~10s,呼气时放松;

 

③坐在椅子上,由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提,类似阻止肛门排气持续10s,然后缓慢放松;

 

④坐在马桶上,两腿分开,开始排尿,中途有意识地收缩盆底肌肉使尿流中断,如此反复排尿、停止排尿,重复多次,以增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量,以增强控尿能力,改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。

 

肛门牵张训练:

 

先缓慢牵张肛门使盆底肌放松,然后采用Valsalva 屏气法排空膀胱。

 

适应证

 

①定时排尿适用于膀胱感觉功能障碍、膀胱尿意容量巨大、严重的低顺应性膀胱,或者上述情况并发的患儿。

 

②延时排尿适用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和尿失禁或有逼尿肌不稳定、膀胱尿意容量小但膀胱实际容量正常(如麻醉后膀胱容量正常)、无明确器质性下尿路梗阻的患儿。禁用于严重的低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少,即有明确的器质性下尿路功能障碍者。

 

③扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式,仅适用于少数骶上脊髓病变引起排尿困难的患者:逼尿肌-括约肌功能协调;膀胱收缩容易触发,且收缩时压力在安全范围,收缩时间足够;无尿失禁。禁用于逼尿肌收缩不良、引发非协调性排尿、膀胱内压力持续高于40cmH20、膀胱输尿管反流、膀胱容量过小、复发性尿路感染持续存在的患者。

 

④代偿性排尿可能导致膀胱压力超过安全范围,膀胱输尿管反流,致使上尿路损害,临床上不推荐常规使用。只适用于逼尿肌无反射且无膀胱输尿管反流的骶下神经病变者、腹肌收缩无力和尿道括约肌收缩不良者,并且需随访尿流动力学检查和上尿路安全。禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系统感染、合并疝气等。

 

⑤盆底肌训练适用于不完全去神经化的盆底肌,即尚有收缩功能的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者。慎用于心律失常或心功能不全、膀胱出血(血尿)、尿路感染急性期和肌张力过高者。

 

⑥肛门牵张训练(适应证及禁忌证同代偿性排尿)

 

本文引自《清洁间歇性导尿术》文建国2021观点

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【临床实操】腹腔镜肾上腺切除术
1992年Gagner率先报道了腹腔镜肾上腺切除术(LA),同年Gaur介绍了侧位腹膜后肾上腺切除,尽管操作空间小,但更安全,侵袭性更小,避免了腹膜的刺激和肠道的损伤。随着操作者技术经验的不断积累以及手术器械的改进和新技术的出现,后腹腔镜下肾上腺切除术( RLA)逐步显示出其明显的优势,并已成为肾上腺手术治疗的“金标准”。   手术要点及体会   1、三点穿刺通道的良好与否是手术顺利进行的第一步。第一个Trocar选点不能靠后,以免造成术中对肾的过分挤压。第二个Trocar不能离髂嵴太近,以免不易观察肾上腺上极及上动脉。第三个Trocar不能太靠近腹侧,以免引起腹膜损伤。三个Trocar在腔内不能太近,以免影响操作与观察。   2、肥胖患者腹膜外脂肪较多,在切开肾周筋膜前,将腋前线Trocar位置往上的腹膜外脂肪剔除便于观察与操作。   3、掌握好肾上腺“小空间”与肾周“大空间”的关系。肾上腺区的空间很小,不便于操作,我们可借用肾周的“大空间”,即纵行分开肾周筋膜,将肾周脂肪囊加以游离,就可间接地扩大肾上腺区的“小空间”,这一点对于大体积的肾上腺肿瘤切除更为重要,必要时可将整个肾周筋膜全部切开。   4、切开肾周筋膜后,不要急于寻找肾上腺,应将肾周脂肪囊整块从膈下向下分离,这样较易寻及肾上腺。切不可盲目在脂肪堆中寻找,否则极易损伤肾上腺血管,引起出血。可寻找后腹腔镜解剖性肾上腺切除术中两个重要的相对无血管区位置及定位标志来实施肾上腺的定位与游离,大大提高手术效率及安全性。   5、肾上腺质脆易出血,游离时尽可能避免钳夹肾上腺组织,造成腺体破裂、渗血。应尽量寻找间隙将肾上腺挑起,这样可减少腺体的撕裂。   6、肾上腺中央静脉的正确处理是手术成功的关键。应该在游离清楚后用钛夹或Hem-o-lok处理。在处理血管前,一定要充分游离一定长度的血管。尽量少留周围的结缔组织,以免在下一步游离的过程中受牵拉造成钛夹或Hem- o-lok松动或脱落。   7、对于不太大的肾上腺肿瘤,假如有一定的腹腔镜操作技术的话可将肾上腺上动脉、中动脉、下动脉和中央静脉分别予以钛夹钳夹而暂不切断,这样可以利于这几根血管将整个肾上腺“帮助”术者“固定”于操作空间,易于进行肾上腺游离。最后依次切断下动脉、中央静脉、中动脉和上动脉。最终离断腺体标本。我们体会这样有利于用有限的操作器械提高手术效率。   8、嗜铬细胞瘤常常瘤体较大,表面血管丰富,肾周筋膜内往往有粘连,游离时需锐性、钝性相结合,由易到难,尽量避免用力挤压瘤体。   9、嗜铬细胞瘤手术中应严密监察生命体征、心电及血气的变化。必要时停止注气,等稳定后再开始手术。   10、皮质醇患者体质肥胖,寻找肾上腺困难,应遵循从膈下向肾上腺内侧方向寻找的顺序,不可在脂肪堆中盲目寻找。加之腹膜较薄,容易受损,操作更应小心。   11、原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤位于上极或下极可行肾上腺部分切除,离断时可直接用超声刀,必要时加用钛夹或Hem-o-lok处理。   12、对瘤体较小的肿瘤,若不能分清肿瘤还是腺体,或怀疑是肾上腺结节状增生,宜行肾上腺全切除术。   13、肾上腺皮质增生肾上腺大部切除,宜保留左侧肾上腺下极的一部分。   综上所述,后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术的关键技术是空间定位、沿着正确的解剖平面寻找、分离肾上腺以及重要血管的处理。   来源:郭应禄.《泌尿外科内镜诊断治疗学》(第2版).北京:北京大学医学出版社.
2021-09-01