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【干货 】尿失禁的外科治疗

来自  大家泌尿  2021-09-28

●抗尿失禁的外科手术没有必要重建恢复至尿失禁发生以前的控尿模式,它是一种补偿性的方法。

 

●外科医生的喜好、合并疾病、患者的解剖特征以及全身健康状况影响术式的选择。

 

●对于压力性尿失禁的手术,哪种术式最好缺少明确的一致性。

 

●有一系列因素可能会影响手术效果:年龄、术后的活动、并存的内科疾患、肥胖症、对症状的耐受性、并存的逼尿肌过度活动、之前的手术、内括约肌功能缺陷。

 

●尿道高活动性和内括约肌功能缺陷导致尿失禁的所占的比重难以区分。

 

●如何评价手术效果尚无统一意见,需要对足够的随访和运用单一的客观测量,并特别考虑到患者的主观感觉的结果做认真的评价。

 

●短期的随访中,经阴道和开放的耻骨后悬吊术治疗压力性尿失禁有着类似的成功率。然而,长期的随访(除外耻骨阴道吊带术),耻骨后阴道悬吊术的患者治疗效果更好。

 

●MMK手术中,缝线穿过耻骨联合发生耻骨骨炎的风险是0.9%~3.2%。

 

●Burch阴道悬吊术在初次或二次手术治疗SUI时,同其他术式一样有效。因此,对于尿失禁,应被推荐为标准的开放耻骨后手术。

 

●同其他类型的阴道悬吊术相比,经腹阴道旁修补的效果相对较差。

 

●同任何主要的腹部或盆腔手术一样,在耻骨后悬吊手术的术中和围手术期的并发症包括:出血、对泌尿生殖器官(膀胱、尿道、输尿管)的损伤、肺不张和感染、伤口感染或开裂、脓肿形成、静脉血栓或栓塞。耻骨后悬吊手术其他更特异性的常见并发症包括术后排尿困难,逼尿肌过度活动和阴道脱垂。

 

●对于所有的耻骨后悬吊术发生超过4周的暂时性的尿潴留的风险是5%。永久性尿潴留的风险小于5%。这些风险与针刺悬吊或耻骨阴道吊带手术相比无明显差异。

 

●所有的患者在术前都应该被告知有可能需要间歇性自家导尿。

 

●因为耻骨后阴道悬吊并不能纠正中心缺陷性的膀胱膨出,术前应该认真检查患者以排除这种状况。Burch术由于抬高了阴道侧壁,可导致阴道后壁薄弱,易导致肠疝。

 

●耻骨后悬吊术比针刺悬吊和阴道前壁修补术更有效。

 

●大多数文献并未证实耻骨后悬吊(通常是Burch术式)和耻骨阴道吊带的治愈率有显著的不同。

 

●MMK手术和Burch术式相比,总的效果相似。

 

●关于阴道旁修补术的文献较少。唯一的比较Burch术式和阴道旁修补术的随机对照发现Burch术式有明显较好的主客观治愈率。

 

●在目前,TVT治疗效果至少等同于Burch阴道悬吊术。

 

本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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【临床实操】​ 腹腔镜肾盂输尿管成形术
术后处理   1、术后第1日可鼓励患者下床活动,腹膜后引流管留置3~5天,连续3天引流量少于10ml时拔除伤口引流管。第二天后拔除Folley尿管,通常在术后应用静脉抗生素2天,然后口服抗生素1周。   2、肾盂输尿管内支架管保留1~2个月后经膀胱镜取出。   3、术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。   手术常见并发症及其预防处理   1、戳口出血   拔出穿刺器前先用腹腔镜检查戳口周围有无出血,如发现出血全层缝合戳口。   2、脏器损伤   放置穿刺器时避免损伤肠管。术中辨清解剖结构,合理使用电凝器止血。   3、尿漏   多为缝合输尿管不够严密,或者双J管位置不当所致。术后应保持伤口引流管通畅,加强营养,促进伤口愈合,一般1~2周后均可慢慢停止。   3、术后肾盂输尿管连接部狭窄   多为吻合口瘢痕所致,可采用输尿管气囊扩张、输尿管镜或经皮肾镜下冷刀或激光切开。   注意事项   1、腹腔镜肾盂成形术相对较为安全,但是手术中需要熟练的缝合技术,对于初学者,大约有2/3的时间用于缝合,因此腔内缝合技术熟练程度直接影响整个手术时间。   2、手术操作要点    肾盂的完整暴露及近肾盂部输尿管的充分游离是手术成功的关键,不必将肾脏全部游离,过多的操作引起渗血会影响手术视野;处理迷走血管时应注意辨别血管的走行,避免结扎重要血管;避免对输尿管上段进行过度的游离,以免影响吻合口的血供;吻合遵循开放手术原则,最低位吻合及连续缝合,保证吻合口有足够大,保持吻合口无张力、无扭曲;术中必要时可应用C形臂机或膀胱镜观察双J管是否在膀胱内。   3、巧妙的手术设计不但降低镜下缝合的难度,还可减少并发症的发生。在裁剪肾盂时,刻意保持肾盂输尿管暂时不完全离断,待肾盂瓣下角与输尿管劈开之最低处吻合后,再完成肾盂裁剪并离断狭窄段输尿管,这样就可避免吻合时输尿管发生旋转、扭曲;吻合口后壁可采用连续缝合,每两针锁边缝合一次,这样既可以节约时间,又可以防止吻合口过松而出现尿漏或过紧出现吻合口狭窄。   4、腹腔镜肾盂离断成形术技术要求高,手术耗时长,尤其是在肾盂积水较严重的病例,往往需在腹腔镜下将肾盂切断裁剪,作者的经验是切开UPJ狭窄的前壁后,纵行剪开输尿管前壁1cm,然后切除狭窄段UPJ,吻合时可避免输尿管扭转。对此种病例也可选择较简单的Y-V成形术,这种吻合方式操作难度不大,稍有腹腔镜手术基础的医师短期训练后即可掌握,手术效果与切断重新吻合以及开放手术效果一样好。一般情况下,UPJ狭窄段≤1cm者采用Y-V成形术,均可达到较满意的临床效果。   5、几种术式都应该遵循以下三原则   ①吻合口通畅,无张力,不漏尿;   ②重建时肾盂输尿管连接部应为漏斗状;   ③应尽可能保存正常的解剖关系,输尿管吻合在肾盂最低处。 参考文献:马潞林.《泌尿外科微创手术学》[M].北京:人民卫生出版社,2013.
2021-09-28