出血性膀胱炎的治疗

肾结石在成人较为常见，且有较为完整的诊疗指南。儿童肾结石发病率较成人低，但近年来肾结石发病率呈上升趋势。由于儿童尚处于生长发育阶段，其生理和解剖都不同于成人，因此不能完全照搬成人肾结石的诊疗经验。本篇内容精简最新共识推荐，详解体外冲击波碎石术，肾结石的输尿管软、硬镜治疗，经皮肾镜碎石取石术以及腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术要点。本节着重介绍肾结石的输尿管软、硬镜治疗。   适应证 ①非下盏肾结石＜2 cm、肾下盏结石＜1 cm。 ②嵌顿性肾下盏结石，ESWL 治疗效果欠佳者。 ③极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜通道困难者。 ④结石硬度高或韧性高( 如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等) ，ESWL 治疗效果差。 ⑤伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。   禁忌证 ①存在不能控制的全身出血性疾病。 ②严重心肺功能不全，无法耐受手术。 ③泌尿系统感染未控制。 ④严重尿道狭窄、输尿管狭窄，腔内手术无法解决。 ⑤严重髋关节畸形，截石位困难。 ⑥肾下盏结石且肾盂肾盏角＜30°，盏颈长度＞25 mm，宽度＜5 mm。   术前准备 ①术前准备与开放手术大致相同。若尿培养发现细菌，则选择敏感抗生素治疗，使尿液无菌; 但即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。 ②术前行 X 线或超声检查，以确认结石位置。 ③手术室常规配备 X 线透视和超声设备。 ④小年龄儿童术前应预置适合长度的 DJ 管，预扩张 2 周以上。   操作要点 对于肾盏颈狭窄的肾下盏结石，如果软镜难以到达结石部位，或寻找结石困难，可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈，再行碎石术。对于肾盏憩室内结石，取净结石后，对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。钬激光配合 200 μm 的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳方案。 小年龄的输尿管纤细，输尿管软镜鞘可能无法通过，需导丝引导输尿管镜直接手术。如输尿管镜 通过困难，应适时停止并更换手术方案。 儿童较成人更容易因为肾盂内压增高出现泌尿系统损伤或液体反流。建议行耻骨上膀胱穿刺或造瘘引流。 儿童对低体温耐受能力差，建议使用温水灌注，术中可用暖风机热烘患者暴露部位，并监测患者体温，如体温过低，应及时暂停手术，恢复体温。 较大肾结石碎石所需时间长，术中需时刻关注患者全身状况。   特殊并发症及其处理 输尿管损伤: 输尿管输送鞘置入过程中，可出现输尿管损伤甚至断裂等并发症，这在儿童手术时尤为常见。必要时可术前置入双 J 管扩张1～2周。 败血症、感染性休克: 输尿管输送鞘置入时未达肾盂，结石负荷过大，手术时间过长等，均可导致肾盂内压过高，从而引起机体水吸收增加，合并 感染时极易导致尿源性脓毒症的发生。治疗方法同 ESWL 术后败血症的处理。