#1
位于肾中部或者背侧肾门的肿瘤术前必须获得集合系统的影像学资料。肾窦背侧肿瘤应该在肾盂与肾窦脂肪组织之间无血管区平面分离肿瘤底部,可以避免肿瘤切除时损伤肾盂。肾中部肿瘤楔形切除时应该注意集合系统,因为约2/3患者没有独立中盏,肾中部集合系统引流到上盏或下盏。特别是肾内性肾盂,手术楔形切除至肾肿瘤底部时切开或切除部分肾盂,术中纵形间断缝合肾盂,以免肾盂梗阻造成远端集合系统积水,尿液从创面渗出。
#2
预防漏尿的最主要措施是精确、仔细缝合集合系统。肾肿瘤瘤体较大而切除较多肾实质或肾极切除,可能损伤肾小盏或肾盏的漏斗部而未在术中发现。经验认为术中手术创面的髓质和肾外脂肪组织部位所有白色的结缔组织均可用3-0可吸收线间断缝合。如果手术创面大,术前行输尿管插管,术中经输尿管导管注水或注亚甲蓝溶液,观察集合系统是否密闭。在修补处喷洒组织凝胶也可减少漏尿。
#3
肾脏部分切除术游离肾脏和肾下极肿瘤切除时避免损伤输尿管,防止输尿管梗阻产生的漏尿。在肾部分切除后可将肾周脂肪置入肾脏下极和上段输尿管之间,以避免输尿管与肾脏下极粘连、瘢痕形成伴发输尿管狭窄梗阻。
#4
肾肿瘤伴同侧输尿管结石,原则上先处理结石,然后作肾脏部分切除术。避免同时处理泌尿系结石和肾脏部分切除。
#5
肾脏部分切除术后漏尿处理主要为持续性引流,引流的时间因产生漏尿的原因不同而不同,手术者和患者都要有耐心,尽量不要手术探查,漏尿的创面修补成功率很低。年龄是影响尿瘘的因素，老年患者容易发生尿瘘而且愈合时间显著长于年轻患者。
#6
肾部分切除术引起漏尿主要原因是集合系统手术时没有缝闭,尿液从创面漏出。当尿路引流无梗阻时,大多数尿痿可以自愈。当集合系统有梗阻时,静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可明确肾集合系统是否出现梗阻以及梗阻的部位。如果输尿管引流不畅,可以放置输尿管支架内引流。如果肾盂部位梗阻,远端肾盏引流不畅,则需行经皮肾造痿,等创面愈合后再行经腔内狭窄部位整形术。
#7
肾部分切除术的漏尿并不都是集合系统的问题,有时是肾部分切除后创面残留的肾实质较多,肾小球分泌的尿液没有集合系统回流的通道,从创面漏出。这类患者的漏尿量不多,一般100 ~ 200ml,等残留的肾实质完全萎缩后,漏尿才能愈合。
#8
当漏尿肾周引流不畅时,则可能发展为肾周假性尿囊肿,继发感染,形成肾周脓肿。患者反复低热、引流液浑浊。临床需手术探查,积脓处放置引流管。
参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
